Операции на почках

Операции на почке проводятся при пороках развития, гидронефрозе, кистах, камнях, опухолях, поликистозе и опущении почки. Как правило, операции на почке выполняются под общим наркозом через разрез передней стенки живота или поясницы. В настоящее время широко применяются эндоскопические операции, производимые при помощи троакаров через мини-разрезы (проколы) величиной 0,5-1 см. К ним относятся лапароскопические операции — производимые доступом через живот, и ретроперитонеоскопические — осуществляемые через поясницу без проникновения в брюшную полость. Осложнения операций на почке могут быть связаны с общим наркозом, инфицированием, кровотечением, тромбоэмболией, перфорацией и повреждением почки, травматизацией других органов (мочевой пузырь, толстый кишечник), формированием мочевого свища, спаечным процессом, образованием стриктуры мочеточника, развитием почечной недостаточности и др.

Перед операцией на почке обязательно выясняется состояние и функциональная способность второй почки. К специальным методам обследования перед операцией на почке относятся обзорная урография, экскреторная урография, УЗИ почек, КТ почек, МР-фармакоурография, радиоизотопная ренография и другие виды диагностики по показаниям.

Операция на почке может выполняться через внебрюшинный, чрезбрюшинный либо чрезгрудной доступ. В ситуациях, когда выделение верхнего полюса почки представляет трудности, используются комбинированные (торако-абдоминальный и чрезбрюшинно-внебрюшинный) доступы.

В нефрологии при операции на почке чаще прибегают к внебрюшинному доступу – люмботомии в поясничной области (по Симону, Бергману-Израэлю, Пеану, С. П. Федорову). Обычно операция на почке выполняется с использованием эндотрахеального наркоза и мышечных релаксантов, облегчающих доступ к структурам забрюшинного пространства. Для выполнения операции на почке пациента укладывают на здоровый бок с подложенным под него валиком. Послойно рассекают кожу, клетчатку и мышцы, обнажают область забрюшинного пространства. После вскрытия почечной капсулы выделяют почку из паранефральной клетчатки.

Органосохраняющие операции на почке в последние годы проводят с использованием лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступа.

Характер операции на почке и способ доступа определяются имеющейся патологией, состоянием пациента и техническими возможностями.

Виды операций

Инородные тела почки могут попадать в чашечно-лоханочные комплексы или паренхиму в результате огнестрельных ранений, осложненных инструментальных манипуляций и т. д. В дальнейшем инородные предметы могут инкапсулироваться без развития клинической симптоматики либо вызывать гематурию и воспаление с явлениями ишурии. Операция на почке при инородном теле, а также множественных или коралловидных камнях в почках заключается в нефротомии (рассечении почечной паренхимы), извлечении инородного тела или конкремента с последующим наложением швов кетгутом. Нефротомия нередко сочетается с пиелолитотомией - рассечением лоханки.

К группе малоинвазивных операций на почке относятся чрескожная пункционная аспирация почечной кисты, склеротерапия кист почки, пункционное дренирование паранефрита.

Пункция почечной кисты выполняется под наведением ультразвука. Данная операция на почке может сопровождаться склеротерапией. В этом случае после эвакуации содержимого почечной кисты ее стенки обрабатываются 96-98% этиловым спиртом. Методика эффективна при небольших (4-5 см) кистах, расположенных периферически и экстраренально. Более крупные жидкостные образования требуют дренирования полости кисты. Осложнениями чрескожных пункционных операций на почке могут стать повреждения почечной паренхимы, рецидивы кисты, фиброзирование стенок кисты.

Лечение паранефрита требует пункционного или открытого дренирования забрюшинного пространства. Показаниями к чрескожному дренированию служат ограниченное воспаление околопочечной клетчатки или высокие риски открытой операции на почке. Под УЗ-визуализацией проводится чрескожная пункция с установкой дренажной трубки. Наиболее радикальной операцией при паранефрите является люмботомия, широкое вскрытие абсцесса, эвакуация гноя и дренирование паранефрального пространства резиновыми и марлевыми выпускниками.

В случае острого пиелонефрита, апостематозного нефрита, почечной недостаточности требуется проведение операции декапсуляции почки – т. е. освобождение ее от фиброзной капсулы. Декапсуляция почки способствует уменьшению внутрипочечного давления, улучшению лимфо- и кровообращения. Данная операция на почке в ряде ситуаций дополняется нефростомией или пиелостомией.

Операция на почке при ее патологической мобильности заключается в нефропексии - фиксации органа в физиологическом положении. Нефропексия показана при опущении почки (нефроптозе), сопровождающимся нарушением ее функции. С помощью различных методик и материалов почку фиксируют к XII ребру или мягким тканям. Нефропексия может выполняться, как открытым, так и эндоскопическим (лапароскопическим, ретроперитонеоскопическим) методом.

Реконструктивная операция на почке – пластика лоханочно-мочеточникового сегмента показана при гидронефрозе, вызванном обструкцией ЛМС. Пиелопластика может включать резекцию стенозированного отдела лоханки и мочеточника с наложением пиелоуретероанастомоза (операция Андерсена—Кучеры), выкраивание лоскута лоханки с формированием V-образного расширения в зоне стриктуры (операция Фолея) и др. виды операций на почке. Пиелопластика завершается стентированием восстановленного лоханочно-мочеточниковго сегмента.

Осложнения

При проведении операции на почке чрезгрудным доступом существует вероятность интраоперационного ранения плевры с развитием пневмоторакса. После подобной операции на почке целесообразно оставление дренажа в плевральной полости и проведение контрольной рентгенографии грудной клетки.

В раннем постоперационном периоде проводится мониторинг ОЦК, ЦВД, диуреза. В течение нескольких суток после операции на почке осуществляется катетеризация мочевого пузыря и дренирование раны.

Урологические пациенты, перенесшие операцию на почке, склонны к тромбоэмболическим осложнениям. В постоперационном периоде рекомендуется эластическое бинтование конечностей, введение антикоагулянтов.

Среди прочих специфических осложнений после операции на почке возможно развитие инфекции, кровотечения, мочевых затеков, ишемии и инфаркта почки. Для предупреждения послеоперационной пневмонии и пареза кишечника проводят дыхательную гимнастику и раннюю активацию пациента.