Тимэктомия

Тимэктомия – это оперативное удаление вилочковой железы. Применяется как основной метод лечения онкологических или неврологических заболеваний. Также операция может быть первым этапом хирургического лечения другой патологии, например, врожденных пороков сердца. По объему удаленной ткани тимэктомию подразделяют на частичную и полную. По хирургическому доступу различают открытую (стернотомия, торакотомия) и малоинвазивную видеоторакоскопическую операцию. Стоимость удаления тимуса может варьировать в зависимости от способа тимэктомии и объема вмешательства.

Показания

Тимэктомия применяется для лечения неврологических, опухолевых, кардиологических патологий. Основные показания к хирургическому иссечению вилочковой железы следующие:

• Миастения. У пациентов в возрасте до 60 лет с генерализованной формой миастении, имеющих в крови антитела к рецепторам ацетилхолина и резистентных к лекарственной терапии, выполнение тимэктомии приводит к полному выздоровлению примерно в половине случаев.
• Образования тимуса. При иссечении тимуса, пораженного онкологическим процессом, вмешательство носит название «тимомтимэктомия». Данная операция проводится как радикальное лечение доброкачественных тимом и кист вилочковой железы. В сочетании с лучевой и химиотерапией используется при злокачественных тимомах.
• Тимомегалия. Чрезмерное увеличение тимуса, сдавливающее пищевод и трахею, в редких случаях наблюдается у детей с тимомегалией, развившейся в рамках лимфатико-гипопластического синдрома.
• Врожденные пороки сердца. Существует понятие, так называемой, «вынужденной» тимэктомии. У маленьких детей вилочковая железа часто бывает увеличена, поэтому возникает необходимость ее удаления для более качественного хирургического доступа к сердцу.

Противопоказания

К специфическим противопоказаниям к проведению тимэктомии относят декомпенсированные формы миастении, а также неоперабельные тимомы с глубоким прорастанием в окружающие ткани и наличием множественных отдаленных метастазов. Другие ограничения к операции схожи с общими противопоказаниями к хирургическому вмешательству:

• Острые инфекции с высокой лихорадкой.
• Болезни с нарушением свертывания крови: гемофилия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, иммунная тромбоцитопения.
• Цирроз печени.
• Терминальная почечная недостаточность.

Подготовка к тимэктомии

Перед госпитализацией пациент проходит предоперационную подготовку – сдает анализы крови, мочи, выполняет флюорографию, электрокардиографию, УЗИ вилочковой железы. Если человек постоянно принимает медикаменты, влияющие на свертывающую систему крови, такие как антикоагулянты, антиагреганты, то за 5-7 суток до тимэктомии он должен прекратить их прием.

Также необходимо добиться максимально возможной компенсации миастенических проявлений, т.е. устранить мышечную слабость. Это достигается назначением лекарственных препаратов для патогенетического лечения генерализованной миастении – ингибиторов ацетилхолинэстеразы, глюкокортикостероидов, внутривенного введения иммуноглобулина. Дополнительно проводятся короткие курсы плазмафереза, при которых из системного кровотока пациента удаляются циркулирующие антитела и иммунные комплексы.

Непосредственно в день операции больному вводится седативный препарат (диазепам). За 30-60 минут до вмешательства с целью профилактики инфекционных осложнений производится инъекция антибиотика с широким спектром действия. Операция выполняется строго натощак. Стоимость лечения определяется объемом медикаментозной подготовки.

Методика проведения

Открытая операция

Несмотря на большую травматичность, длительный послеоперационный период и высокую вероятность осложнений, открытая операция на грудной клетке остается наиболее часто применяемым методом тимэктомии, так как позволяет произвести радикальное удаление тимуса. Вмешательство выполняется под общей анестезией.

Чаще всего доступ осуществляется с помощью стернотомии, т.е. рассечения грудины. В ряде случаев принимается решение о торакотомии, когда доступ к органам грудной клетки обеспечивается через разрез грудной стенки в 5 либо 6 межреберном промежутке по средней подмышечной линии. После проникновения в грудную клетку выделяются доли вилочковой железы.

При тимомегалии или кисте возможна частичная тимэктомия, при опухолевом поражении тимус удаляют полностью вместе с клетчаткой средостения, а при злокачественном образовании дополнительно удаляют лимфоузлы. Если имеется прорастание опухоли, проводят резекцию перикарда, легкого. Для определения морфологического типа образования образец ткани отправляют на гистологический анализ. Сосуды тимуса перевязывают или клипируют. Края грудины сводят проволочными швами. На кожу накладывают обычный шов.

Видеоэндоскопическая тимэктомия

Видеоторакоскопическая тимэктомия является высокотехнологичным вмешательством, поэтому ее стоимость выше открытой операции. На коже грудной клетки в 5 или 6 межреберье делают небольшой разрез, в грудную полость вводят иглу, через которую нагнетают углекислый газ для создания операционного пневмоторакса. В межреберных пространствах производят еще 2 разреза справа и слева.

Через них вводят манипуляционные инструменты и торакоскоп, оснащенный источником света и камерой, позволяющей хирургу визуально контролировать операционный процесс. Пересекают ножки вилочковой железы, после чего ее удаляют полностью либо частично с учетом конкретной патологии. На кожу накладывают швы. Продолжительность операции – 45-60 минут.

После тимэктомии

По завершении операции больного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, а на следующие сутки – в палату. Послеоперационную рану ежедневно обрабатывают антисептическими растворами. Снятие швов происходит на 4-5 сутки после видеоэндоскопической операции, на 9-10 день после открытого вмешательства.

Если тимэктомия выполнялась по поводу миастении, назначается обследование, чтобы определить наличие или отсутствие клинического улучшения – электронейромиография и анализ крови на антитела к холинорецепторам. При удалении злокачественной тимомы дополнительно проводится лучевая и химиотерапия. Также после удаления опухоли пациенту необходимо проходить регулярные КТ грудной клетки для контроля эффективности операции.

Осложнения

Тимэктомия, особенно выполненная открытым способом, может сопровождаться определенными неблагоприятными последствиями. Общее число летальных исходов тимэктомии при миастении составляет 0,9-1,8%, при тимомах, по разным данным, варьирует от 5,7 до 9%. Основные осложнения следующие:

• Инфекции. Тимус является центральным органом иммунной системы, поэтому его удаление довольно серьезно снижает иммунореактивность организма. Самым частым осложнением считается пневмония, она возникает примерно в 25% случаев. При ее развитии назначаются антибиотики.
• Кровотечения. Незначительные кровопотери при тимэктомии возникают всегда, их объем составляет около 200 мл, иногда может достигать 500-700 мл. В этом случае назначается инфузионная терапия и гемостатические препараты.
• Миастенический криз. Это специфическое осложнение встречается у 0,8-19,8% пациентов с миастенией, перенесших тимэктомию. Его развитие связано с резким уменьшением плотности холинорецепторов в нервно-мышечных синапсах. Проявления включают бульбарные нарушения, дыхательную недостаточность. При этом состоянии требуется срочное проведение ИВЛ в комплексе со стандартной лекарственной терапией.
• Редкие осложнения. Другие осложнения встречаются намного реже и вызваны неправильной техникой проведения операции. К ним относятся повреждение плевры, перикарда, гематома средостения. Из-за нарушений правил асептики и антисептики возможны медиастинит, эмпиема плевры, остеомиелит грудины.