Уретеролитотомия

Уретеролитотомия – инвазивное хирургическое вмешательство, применяемое в урологии для удаления мочевых конкрементов из просвета мочеточника. Показанием для операции выступает мочекаменная болезнь, осложненная обструкцией мочевыводящих путей, на фоне невозможности применения других методов лечения. Существуют разновидности процедуры с открытым широким (лапаротомический, трансвезикальный, трансвагинальный) и с эндоскопическим (лапароскопический и ретроперитонеоскопический) доступом. Этапами данного хирургического вмешательства являются: получение доступа к мочеточнику, его рассечение, выявление и удаление конкремента, ушивание мочеточника.

Показания

В современной хирургии использование открытой уретеролитотомии неуклонно снижается. Это обусловлено развитием менее инвазивных методов удаления конкрементов из мочевых путей (различные варианты уретеролитотрипсии). Поэтому использование данной хирургической операции производится по ограниченному перечню показаний:

• Невозможность трансуретрального удаления камней. Это бывает при наличии крупных, вколоченных или плотных конкрементов, во время неинвазивного удаления которых возможны ятрогенные повреждения мочевыводящих путей.
• Резкое затруднение оттока мочи. Данное явление может провоцировать расширение чашечно-лоханочной системы, развитие гидронефроза и повреждение почек вплоть до нарушения их функции, что требует срочного хирургического вмешательства.
• Обтурация мочеточника на фоне острого пиелонефрита. Застой мочи при этом усугубляет поражение почек, а эндоскопическое удаление способствует распространению инфекции на нижележащие отделы мочевыделительной системы.
• Неэффективность других методов. Операция нередко производится после длительного лечения мочекаменной болезни и ряда безуспешных попыток удалить конкремент иными, менее инвазивными, техниками.

Противопоказания

Противопоказания к проведению уретеролитотомии в основном связаны с инвазивностью этой процедуры, поэтому к состоянию больного предъявляются повышенные требования. Производить операцию по удалению камня запрещено при наличии:

• Острых воспалительных процессов в органах мочевыделительной системы. Во время проведения уретеролитотомии инфекция может попасть в сосудистое русло, брюшную полость и привести к тяжелым последствиям – перитониту, сепсису, переносу болезнетворных микроорганизмов в другие органы.
• Общехирургических противопоказаний. К ним относят нарушения гемостаза, старческий возраст больного, беременность, наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих назначению операции или использованию общего наркоза.
• Ожирения свыше 3-й степени и рубцов в зоне операционного поля. Эти противопоказания актуальны для лапароскопического доступа, так как рубцовые спайки и чрезмерный слой жировой клетчатки препятствуют использованию эндоскопического оборудования.

Требования к состоянию здоровья пациента при лапароскопической операции менее жесткие, это связано с относительно малой инвазивностью процедуры.

Подготовка

Подготовительные мероприятия к уретеролитотомии включают в себя ряд диагностических процедур, направленных на подтверждение диагноза (обтурация мочеточника камнем) и определение состояния здоровья больного. Иногда сюда же включают исследования, целью которых является доказательство невозможности применения литотрипсии.

• Консультация уролога. Специалист изучает анамнез больного, производит осмотр и назначает перечень диагностических процедур.
• УЗИ мочеточников. УЗИ позволяет обнаружить конкремент в мочеточнике, оценить его размеры и структуру, определить локализацию. Для выявления возможных нарушений в других органах мочевыделительной системы дополнительно могут потребоваться УЗИ почек и мочевого пузыря.
• Рентгенологические методики. Урография и ретроградная уретеропиелография используются для уточнения степени обтурации мочевыводящих путей камнем.
• Реносцинтиграфия. Применяется в качестве альтернативы рентгенографии с контрастом и имеет те же цели и задачи.

Также производятся общие и биохимические анализы крови, мочи, ЭКГ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Накануне запланированной уретеролитотомии пациент получает консультацию анестезиолога. В день операции удаляется волосяной покров с живота и лобка, подготавливается оборудование для катетеризации мочевого пузыря.

Методика проведения

Уретеролитотомия может выполняться посредством открытого, лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступа. Положение больного после погружения в сон зависит как от выбранной техники операции, так и от локализации камня. При расположении конкремента в верхней трети мочеточника пациента укладывают на здоровый бок, подкладывая валик под область таза, сгибают ногу в бедре на больной стороне и выпрямляют на здоровой. Если камень находится в тазовой части мочеточника, то уретеролитотомию производят при положении пациента на спине с подложенным под ягодицу с больной стороны валиком, чтобы приподнять половину тела на 20-25 градусов. Этапы операции:

1. Получение доступа к мочеточнику. Этот этап зависит от локализации камня и расположения больного. При положении на боку обычно применяют разрез по Федорову, если больной лежит на спине, используют срединный внебрюшинный доступ.
2. Мобилизация мочеточника. На этом этапе уретеролитотомии выделяют мочеточник по направлению к мочевому пузырю, отделяют его от окружающей соединительной ткани и на резиновых держалках выводят в операционную рану.
3. Выявление и удаление камня. Локализацию конкремента уточняют пальпаторным методом, после чего накладывают зажимы сначала выше и затем ниже его уровня. Скальпелем делается небольшой надрез стенки мочеточника, затем он расширяется ножницами. Камень аккуратно удаляется зажимом, при этом важно не повредить стенки органа и не разрушить конкремент.
4. Восстановление мочеточника. После удаления камня хирург вводит в разрез небольшую полихлорвиниловую трубку, проверяя проходимость мочевыводящих путей и отсутствие других камней или стриктур. Затем дефект ушивается рассасывающимися кетгутовыми нитями, в рану устанавливается дренаж.

Техники ретроперитонеоскопической и лапароскопической уретеролитотомии во многом схожи и отличаются только доступом к обтурированному мочеточнику. Производится от 4-х до 7-ми отверстий, в брюшную полость или забрюшинное пространство вводится немного газа. Через уретру вводят мочеточниковый стент, который должен упереться в камень. При помощи лапароскопического оборудования, введенного через отверстия, производят мобилизацию мочеточника, разрез его стенки и удаление камня.

После уретеролитотомии

Длительность нахождения пациента в стационаре зависит от техники операции и составляет 2-3 дня при лапароскопической методике и до 10-12 дней в случае открытой операции. Снятие дренажа допускается только после полного прекращения выделений, кожные швы снимают на 7-9-й день после хирургического вмешательства. При отсутствии осложнений, включая поражение почек из-за длительной обтурации мочевых путей, полное восстановление больного занимает от 3-х недель (при лапароскопической уретеролитотомии) до 1-1,5 месяцев. Первую неделю после операции требуется профилактическое назначение антибактериальных средств, может возникнуть необходимость в анальгетиках и противовоспалительных препаратах.

Осложнения

Осложнения могут возникать в ходе хирургического вмешательства, в ранний и поздний послеоперационный периоды. Большинство из них имеют общехирургический характер, но существуют также отдельные специфические осложнения этой операции:

• Затеки мочи. В окружающую клетчатку может проникать небольшое количество мочи из-за несостоятельности швов. В первые сутки после уретеролитотомии это считается нормальным явлением и устраняется качественным дренированием.
• Стриктуры мочеточника. Рубцевание с последующим образованием стриктур может значительно сузить просвет мочеточника и создать препятствие току мочи.
• Нарушение перистальтики мочеточника. Это осложнение наблюдается после проведения уретеролитомии в верхних отделах мочеточника, в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Следствием этого является рефлюкс мочи и обусловленный им пиелонефрит.

Самым частым общехирургическим осложнением уретеролитотомии является кровотечение, которое может возникнуть как во время, так и после операции. Также нередко наблюдаются инфекционные осложнения, наличие которых указывает на необходимость смены препарата для профилактической антибактериальной терапии.