Лапаротомная сакровагинопексия

Сакровагинопексия – вмешательство, предусматривающее укрепление передней и задней стенок влагалища путем имплантации специальной сетки, фиксируемой к пресакральной связке. Сакровагинопексия выполняется при генитальном пролапсе в случаях, когда проведение лапароскопического вмешательства невозможно из-за наличия противопоказаний к эндоскопической операции. Является эффективной методикой, обеспечивающей восстановление физиологического взаиморасположения органов малого таза. Осуществляется в плановом порядке путем чревосечения в условиях гинекологического отделения. В качестве обезболивания при сакровагинопексии используются эндотрахеальный наркоз, регионарная, внутривенная или комбинированная анестезия.

Наряду с пластикой собственными тканями, вентрофиксацией матки, манчестерской операцией и другими вмешательствами, сакровагинопексия входит в группу влагалищных, лапаротомических и лапароскопических пластических операций, применяемых при различных формах генитального пролапса. В клинической практике используется, начиная с 1961 года. Является альтернативой лапароскопической сакровагинопексии, производится в случаях, когда эндоскопическое вмешательство невозможно из-за противопоказаний и технических затруднений.

В числе преимуществ лапаротомной сакровагинопексии специалисты указывают широкий визуальный обзор и лучшие условия для инструментальных манипуляций, а также возможность использования других видов общей анестезии, кроме эндотрахеального наркоза, у больных с дыхательной и сердечно-сосудистой патологией (при лапароскопической сакровагинопексии другие виды наркоза применять не рекомендуется из-за возможного глубокого вдоха во время операции, следующего за этим вдохом резкого смещения внутренних органов и их последующего повреждения лапароскопическими инструментами). К недостаткам лапаротомной сакровагинопексии относятся увеличение травматичности вмешательства, более длительный реабилитационный период и более высокий риск образования спаек.

Для удержания органов малого таза в правильном анатомическом положении при проведении сакровагинопексии применяют специальную сетку. Сетку располагают спереди и сзади от влагалища и фиксируют к пресакральной связке, создавая гибкую и прочную конструкцию, основание которой находится в районе крестца. Через некоторое время после сакровагинопексии в зоне сетчатого имплантата образуется соединительная ткань, еще больше повышающая прочность искусственного поддерживающего аппарата. При необходимости сакровагинопексия комбинируется с другими операциями (с надвлагалищной ампутацией матки, со слинговыми вмешательствами и пр.).

Показания и противопоказания

В качестве показания к сакровагинопексии рассматривают генитальный пролапс, сопровождающийся опущением матки и другими расстройствами, обусловленными ослаблением связочно-мышечного аппарата малого таза. Лапаротомическую сакровагинопексию осуществляют при наличии генитального пролапса в сочетании с противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству (при спайках, ожирении, заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы и пр.).

Решение о проведении сакровагинопексии принимают индивидуально, с учетом результатов комплексного анализа всех выявленных нарушений. Первоочередное внимание уделяют наличию опущения матки и верхнего свода влагалища, поскольку сакровагинопексия позволяет эффективно корректировать данную патологию, обеспечивая восстановление нормального физиологического положения шейки и тела матки. Сакровагинопексия может производиться как у пациенток молодого возраста, так и у больных в периоде постменопаузы. У женщин пожилого возраста операцию нередко проводят одновременно с надвлагалищной ампутацией матки.

Список противопоказаний к сакровагинопексии включает острые инфекционные заболевания, некорригируемые нарушения свертывающей системы крови, декомпенсированный сахарный диабет, хронические заболевания в период обострения, декомпенсированную печеночную, почечную, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность. Противопоказаниями к сакровагинопексии являются острые воспалительные процессы в зоне органов малого таза. Операцию также не выполняют при обострении хронического воспаления органов малого таза и злокачественных неоплазиях половой системы.

Подготовка к сакровагинопексии

Обследование перед операцией обычно проводят амбулаторно. На начальном этапе осуществляют точную оценку характера и выраженности патологии путем повторных гинекологических осмотров, детального изучения влагалища и пр. В порядке подготовки к сакровагинопексии назначают УЗИ органов малого таза, берут мазки из влагалища и цервикального канала. В процессе исследования мочевой системы берут мазок из уретры, выполняют уродинамические пробы и бакпосев мочи на стерильность. При необходимости больную направляют на эндоскопическое исследование прямой кишки.

Общее обследование перед сакровагинопексией проводят по стандартам предоперационного обследования при чревосечении. Назначают клиническое и биохимическое исследование крови, клиническое исследование мочи, коагулограмму, тесты на RW, ВИЧ и гепатиты, анализ на сахар крови, ЭКГ и флюорографию. Кроме того, перед сакровагинопексией определяют группу крови и Rh-фактор, в план обследования включают консультации терапевта и анестезиолога для исключения тяжелой соматической патологии и выбора метода анестезиологического пособия.

Госпитализацию осуществляют в плановом порядке за несколько дней до сакровагинопексии. При необходимости повторяют часть лабораторных тестов и инструментальных исследований. Советуют не употреблять продукты, стимулирующие образование газов в кишечнике. Накануне сакровагинопексии выполняют очистку кишечника при помощи клизмы или слабительных препаратов. В день операции запрещается употребление пищи и воды. Утром необходимо принять душ и удалить волосы в области половых органов. Перед вмешательством пациентка подписывает согласие не операцию.

Методика проведения

В качестве анестезиологического пособия может использоваться эндотрахеальный наркоз, внутривенное или регионарное обезболивание. Чревосечение при сакровагинопексии осуществляют путем поперечного либо нижнесрединного разреза. Ткани передней брюшной стенки послойно рассекают, проникая в брюшную полость. Выполняют ревизию внутренних органов, сдвигают органы брюшной полости кверху, осматривают органы малого таза, а затем приступают к основному этапу сакровагинопексии. Используя зажим, врач проникает в пространства между влагалищем и соседними органами, отделяет органы друг от друга, а затем вводит в образовавшиеся полости синтетическую сетку.

Специалист прикрепляет сетку к органам, выводит концы сетки к крестцу и подшивает их к пресакральной связке. Потом хирург переходит к заключительному этапу сакровагинопексии. Врач осматривает полость малого таза, осуществляет коагуляцию сосудов при выявлении источников кровотечения, промывает брюшную полость, удаляет жидкость и выполняет послойное ушивание тканей (брюшины, мышц, апоневроза, кожи). Сакровагинопексию завершают, дренируя рану резиновой полутрубкой и закрывая швы стерильными салфетками. Операция длится около 3 часов.

После сакровагинопексии

Ведение больных в раннем послеоперационном периоде осуществляют как при других видах чревосечения. Пациентку, перенесшую сакровагинопексию, укладывают в теплую постель, при необходимости обкладывают грелками, на живот кладут холод для предупреждения развития гематомы и уменьшения кровотечения. За больной постоянно наблюдает дежурная сестра, проводящая повторные измерения пульса и артериального давления и отслеживающая эффективность дыхания. При учащении дыхания и появлении цианоза пациентке дают кислород.

Вводят физраствор, сердечные средства, глюкозу и пр. При отсутствии мочеиспускания в течение 12 часов и более с момент завершения сакровагинопексии выводят мочу катетером. В первые дни назначают обезболивающие препараты. В течение 5 и более дней проводят антибиотикотерапию. Рекомендуют щадящую диету, после 1-2-кратного стула переводят больную на обычное питание. При отсутствии стула в течение 3-х и более дней осуществляют стимуляцию кишечника. Швы снимают на 8-10 день после сакровагинопексии, затем пациентку выписывают под наблюдение гинеколога.

Осложнения

Повреждение внутренних органов и интенсивные кровотечения отмечаются редко. Из-за значительной продолжительности сакровагинопексии (особенно – в сочетании с надвлагалищной ампутацией матки, увеличивающей объем кровопотери) после операции в отдельных случаях возможно развитие шока. При появлении шоковой симптоматики голову больной, перенесшей сакровагинопексию, переводят в опущенное положение, тело обкладывают грелками, выполняют внутривенное или подкожное введение сердечных препаратов, назначают инфузии глюкозы с адреналином.

После сакровагинопексии также может возникать рвота, обусловленная действием наркозных препаратов. Специальное лечение обычно не требуется, при обильной повторной рвоте проводят промывание желудка. Профилактику инфекционных осложнений сакровагинопексии осуществляют путем введения антибактериальных препаратов, при покраснении и появлении отделяемого в области раны часть швов снимают, проводят перевязки. Для профилактики тромбоэмболии и осложнений со стороны дыхательной системы пациенток активизируют, назначают лечебную гимнастику, по показаниям применяют антикоагулянты. В отдаленном периоде после сакровагинопексии у некоторых больных выявляется спаечная болезнь. В отдельных случаях наблюдаются боли и воспаление, обусловленные контактом стенки влагалища с искусственным материалом. Долговременное устранение симптомов генитального пролапса отмечается более чем у 90% пациенток, перенесших сакровагинопексию.

Стоимость лапаротомной сакровагинопексии в Москве

Данное хирургическое вмешательство применяется нечасто, что обусловлено наличием менее травматичной альтернативной лапароскопической методики. Выполняется в нескольких столичных клиниках. Имеет высокую стоимость. В цену лапаротомной сакровагинопексии в Москве входит собственно операция, анестезиологическое пособие и искусственный имплантат (сетка). Предоперационное обследование, пребывание в стационаре и лечение в послеоперационном периоде оплачиваются отдельно. При одновременном проведении сакровагинопексии и другого вмешательства общая стоимость операции повышается.