Синдром Андерсена (Синдром Андерсена-Тавила)

В 1971 году датский врач Е. Андерсен описала симптомы дисморфогенеза, желудочковой аритмии и приступов паралича у мальчика 8 лет. В 1994 году невролог Р. Тавил исследовал клиническую картину болезни более детально, дифференцировал преходящий паралич при данном заболевании от других форм периодического паралича. В своих работах он впервые использовал термин «синдром Андерсена». В настоящее время распространено и другое название – синдром Андерсена-Тавила. Эпидемиология крайне низка: диагностируется 1 случай болезни на 1 млн новорожденных. Заболеваемость одинакова среди девочек и мальчиков, а также среди разных рас и этногрупп. Синдром Андерсена стоит различать с болезнью Андерсена – наследственной болезнью накопления гликогена в органах и тканях.

В 2001 году была определена генетическая основа синдрома Андерсена: при изучении клинических случаев в семье из 15 человек ученые обнаружили связь между наследованием болезни и наличием гетерозиготных мутаций в гене KCNJ2, расположенном в 17q локусе 23 хромосомы. Этот ген отвечает за синтез альфа-субъединицы белка Kir2.1 во входящих калиевых каналах сердечной и скелетных мышц.

Потомственная передача синдрома происходит по аутосомно-доминантному механизму, при этом выявлены единичные спорадические случаи – спонтанное первичное мутационное изменение гена в период зачатия. При аутосомно-доминантном наследовании вероятность рождения больного ребенка в паре, где один из родителей имеет дефектный ген, составляет 50%. Пенетрантность заболевания широко вариабельна, поэтому далеко не все пациенты имеют развернутую симптоматику. Степень тяжести патологии варьирует в пределах семьи: у одних пациентов проявляется выраженными кардиологическими и миопатическими нарушениями, у других протекает асимптомно.

Патогенетической основой синдрома Андерсена является недостаточность производства белковых молекул Kir2.1. Они входят в структуру калиевых каналов клеток, способных к возбудимости – кардиомиоцитов, нейронов головного мозга, клеток поперечно-полосатых мышц. Калиевые каналы регулируют мембранный потенциал покоя скелетной мускулатуры и сердечной мышцы. При их дисфункции патологически изменяется возбудимость тканей: нарушается выход ионов K+ из клеток, имеющих гиперполяризированную мембрану, в конечной фазе реполяризации потенциала.

Транскрипции гена KCNJ2, содержащие большое количество Kir2.1, обнаруживаются в тканях сердца (особенно в предсердиях и желудочках), мозга, плаценты, мышц скелета, легких. α-субъединицы Kir2.1 образуют тетрамер внутри клеточных стенок, формируют калиевый канал. При синдроме Андерсена синтезируется недостаточное количество этих субъединиц. В результате происходит деполяризация и дестабилизация мембранного потенциала покоя, появляются желудочковые аритмии, мышечные сокращения, параличи.

Полная клиническая картина синдрома Андерсена представлена триадой симптомов, включающей калий-зависимые периодические параличи, желудочковые нарушения ритма, аномалии строения черепа и конечностей. При легких формах болезни преходящие мышечные параличи ощущаются как непродолжительные по времени приступы слабости в ногах и руках. Умеренное и тяжелое течение синдрома сопровождается полным или частичным параличом конечностей, генерализованными парезами с утратой чувствительности, возможности произвольных движений. Данные эпизоды часто возникают после интенсивной физической нагрузки или утреннего пробуждения, внезапно в состоянии расслабленности и покоя. К триггерам паралича относят пешую прогулку натощак, обильный прием пищи, физическую нагрузку после периода сидения, простудные заболевания, вдыхание токсичных газов.

Аритмии являются наиболее распространенным симптомом болезни. У части пациентов они выявляются только при ЭКГ. Субъективно может отмечаться ощущение сердцебиения и перебоев сердечного ритма, учащение ЧСС, дискомфорт и боли в груди, головокружения, потеря сознания и ощущения, близкие к обмороку. Признаки дисморфогенеза представлены низким ростом; макроцефалией – увеличением размера черепа на 10% и более от нормы возраста; долихоцефалией – удлинением черепа в переднезаднем направлении из-за преждевременности окостенения стреловидного шва. Также наблюдается гипертелоризм – широкое расположение парных органов, например, глаз. Уши низко посаженные и ротированные назад. У некоторых больных сформирован эпикант – складка у внутреннего угла глаза. Твердое и мягкое небо часто остаются незаращенными, верхняя челюсть имеет маленькие размеры (микрогнатия), пальцы аномально укорочены (брахидактилия), пятые пальцы латерально и медиально искривлены (клинодактилия). Иногда наблюдается сращение пальцев и наличие перепонок.

Развитие жизнеугрожающих состояний возможно у пациентов с тяжелыми формами заболевания, особенно если отсутствует необходимое лечение и уход. Частые приступы паралича сопровождаются риском травм: больные внезапно теряют контроль над тонусом мышц, падают, получают ушибы и травмы. Особенно опасными такие состояния являются при вождении транспорта, переходе улицы и т. д. При отсутствии терапевтического контроля желудочковой аритмии существует небольшая вероятность внезапной смерти в результате остановки сердца. В научной литературе описано несколько случаев подобных летальных исходов.

Признаки патологии могут быть выявлены уже на первом году жизни ребенка. Педиатры обращают внимание на дефекты формирования пальцев рук и ног, черепа, особенно его лицевой части. При легком варианте болезни внешние признаки слабо выражены или отсутствуют, тогда диагноз определяется позже, после случайного обнаружения изменений ритма сердца. Обследование больных проводят врачи-кардиологи, неврологи, генетики. Дифференциальная диагностика направлена на исключение других типов аритмий. Подтвердить наличие синдрома Андерсена позволяют следующие процедуры:

• Клинико-анамнестическое исследование. Собирается семейный анамнез, проводятся генеалогический анализ. У большинства пациентов есть близкие родственники с подтвержденным диагнозом синдрома. При осмотре регистрируются характерные черепно-лицевые аномалии, изменения строения пальцев. При опросе возможны жалобы на приступы мышечной слабости или паралича, дискомфорт в области груди, неравномерное сердцебиение.
• ЭКГ. По данным электрокардиографии определяется удлинение интервала QT: средний показатель у женщин – 479 мс, у мужчин – 493 мс. Другой диагностический критерий – высокая амплитуда зубцов U, которая регистрируется преимущественно в передних грудных отведениях. Зубцы U расширенные и двухфазные, нисходящая часть зубцов T пролонгирована, слияние Т-U широкое. Синкопальные эпизоды сопровождаются пируэтной желудочковой тахикардией.
• Генетическое исследование. Проводится анализ крови из вены. Изучается строение гена, ответственного за развитие заболевания (KCNJ2). Приблизительно у 70-80% пациентов обнаруживаются мутации в гетерозиготном и компануд-гетерозиготном состоянии. Тип мутации индивидуален. Наиболее распространенной считается гетерозиготная миссенс-мутация R218W.

Этиотпроное лечение не разработано, попытки применения больших доз препаратов калия оказываются неэффективными. Основным методом терапии является назначение бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов (фенилалкиламинов). Данные лекарственные средства снижают проявления аритмии, уменьшая силу и частоту сердечных сокращений, угнетая сердечную проводимость. При тяжелом течении синдрома с синкопальными состояниями выполняется имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Все пациентам рекомендуется коррекция образа жизни: запрещается прием препаратов, удлиняющих QT интервал (антиангинальных, антидиуретических, гиполипидемических, психотропных и некоторых других средств), требуется ограничить физические нагрузки и прочие триггеры приступов параличей.

Регулярный врачебный контроль состояния больных позволяет избежать осложнений синдрома, а правильно подобранное лечение, соблюдение рекомендаций по режиму двигательной активности способствуют повышению качества жизни больных. Предупредить развитие наследственных болезней невозможно. Детям из группы риска (с отягощенным семейным анамнезом) необходимо проведение ЭКГ-скрининга и молекулярно-генетического анализа сразу после рождения. Ранняя постановка диагноза и регулярный мониторинг заболевания обеспечивают более высокую эффективность терапии.