Ангедония

Название «ангедония» введено в психиатрию в 1896 г. французским клиницистом Теодюлем Рибо. Термин образован от греческого слова, которое в переводе означает «наслаждение» и отрицательной приставки «а». Патология не имеет отдельного шифра в Международной классификации болезней, однако включена в список симптомов большого депрессивного расстройства с 1992 г. Истинная частота проблемы не установлена, ее не выделяют в самостоятельную нозологическую единицу. Поскольку от клинической депрессии страдают более 260 млн. людей в мире, ангедония широко распространена.

Чаще всего расстройство встречается при эндогенной депрессии. Симптом регистрируется у 40-75% всех пациентов, страдающих от депрессивных расстройств, среди женщин его распространенность достигает 90%. Согласно классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-V, состояние является основным диагностическим критерием депрессии. Другие возможные причины ангедонии:

• ПТСР. При посттравматическом стрессовом расстройстве развивается стресс-индуцированная ангедония, которая начинается либо усиливается после перенесенной тяжелой жизненной ситуации. Человек с ПТСР неспособен испытывать радость и счастье, теряет интерес к любимым ранее занятиям, отгораживается от общества.
• Наркомания. Абстинентный синдром при отказе от наркотических веществ проявляется тяжелой ангедонией, которая сопровождается непреодолимой тягой к приему очередной дозы психоактивного соединения. Наиболее сильные проявления наблюдаются у людей, злоупотреблявших кокаином и опиоидными наркотиками.
• Шизофрения. Ангедония, наряду со сниженной экспрессией, входит в группу негативных симптомов у пациентов с патологиями шизофренического спектра. Нарушения удовольствия сопровождаются галлюцинациями, бредом, интеллектуально-мнестическими расстройствами.

В научной психиатрии формирование ангедонии рассматривается как сложный процесс, в котором участвуют генетические, биохимические и нейробиологические механизмы. Ключевая роль в развитии синдрома отводится дисфункции нейромедиаторной системы головного мозга, которая ответственная за «вознаграждение». В ее реализации принимают участие дофамин, серотонин и другие биологически активные вещества, регулирующее эмоциональное состояние человека.

Современные исследования показывают важную роль инсулинорезистентности и повышенного гликированного гемоглобина в процессе развития ангедонии. Точные патофизиологические механизмы такой взаимосвязи требуют дальнейшего изучения. Вероятность нарушений системы получения удовольствия возрастает при хроническом повышении уровня провоспалительных медиаторов, дисфункциях липидного обмена, изменении концентрации нейротрофического фактора BDNF.

Ангедония

В клинической психиатрии выделяют тотальную ангедонию, при которой человек не испытывает радость ни от каких действий, событий или впечатлений, и парциальную форму, затрагивающую один аспект получения удовольствия. Ученый В.Д. Менделевич к особой категории относит сомническую ангедонию, которая проявляется отсутствием удовлетворения от качественного сна. Феноменологический подход позволяет разделить патологию на 3 категории, такие как:

• Физическая. Пациенты не испытывают положительных эмоций от сексуальных контактов с партнером, вкусной еды, расслабляющей ванны и других источников телесных наслаждений.
• Социальная. Утрачивается интерес и радость от общения с семьей, друзьями и коллегами. Человек не видит смысла поддерживать социальные контакты, разрывает старые связи и не обзаводится новыми знакомствами.
• Интеллектуально-эстетическая. Снижается способность наслаждаться литературой, живописью, музыкой и прочими образными вещами. Пациенты не интересуются саморазвитием и самопознанием, испытывают трудности в процессе обучения.

Состояние описывают, как потерю способности получать удовольствие от занятий, которые ранее были приятными для человека. Пациенты утверждают, что работа, хобби, общение с семьей перестали приносить им радость, поэтому отказываются от большинства видов деятельности. При ангедонии больные не видят смысла чем-либо заниматься, постепенно замыкаются в себе и большую часть дня проводят в «ничегонеделанье».

Люди перестают смотреть фильмы и сериалы, не читают книги, не посещают тренажерный зал и спортивные секции. Возможен отказ от любимых блюд, у женщин теряется интерес к красивой одежде и макияжу. Зачастую снижается сексуальный интерес и желание. Характерным признаком считаются отговорки, которыми люди оправдывают свое нежелание что-либо делать: «слишком устал на работе», «нужно получше выспаться», «нет времени на общение с друзьями».

Первыми разительные перемены в поведении пациента замечают родственники и друзья. Близкие видят, что человек стал замкнутым, необщительным, потерял интерес к жизни. Иногда ангедония воспринимается членами семьи как лень или прокрастинация, поэтому больного стараются всячески расшевелить и заставить заниматься привычными делами. Такая позиция родственников усугубляет психическое расстройство и ухудшает отношения в семье.

Ангедония нередко сопряжена с потерей интересов и мотивации к достижению цели, нарушением способности соотносить затраты и выгоды в процессе принятия решений. Состояние является одним из пусковых факторов социальной изоляции, поскольку при отсутствии положительного подкрепления пациент не стремится к общению с людьми. При ангедонии возрастает вероятность суицидальных попыток и деструктивного поведения, в 2 раза повышается риск преждевременной смерти.

Важной проблемой пациентов с ангедонией является тяга к употреблению психоактивных веществ. Состояние наркотического опьянения ошибочно воспринимается, как единственный способ вернуть утраченную способность радоваться жизни, поэтому привыкание развивается стремительно. У большинства людей появляется сильная тяга к употреблению алкоголя, курению, использованию никотиновых пластырей.

Выяснением причин ангедонии занимается врач-психиатр. Основу диагностики составляет клиническая беседа с пациентом, применением шкалы оценки удовольствия Снейта-Гамильтона (SNAPS). Это единственный опросник, который определяет способность человека получать удовольствие. Ангедония диагностируется, если человек набирает более 2-х баллов по результатам тестирования. Дополнительно проводятся следующие исследования:

• Функциональная МРТ. Результаты фМРТ головного мозга при ангедонии демонстрируют снижение активности проводящих путей от лобной доли к полосатому телу, вентрального стриатума и префронтальной коры. Независимо от проводимого лечения, выявляется уменьшение функциональной реактивности мезолимбического пути.
• Консультации специалистов. Чтобы исключить органические причины психоэмоциональных расстройств, рекомендовано обследование у невролога. При маскированных формах депрессии может потребоваться консультация терапевта, кардиолога, эндокринолога и других врачей.

Консультация психотерапевта

Консервативная терапия

Лечение малых форм депрессии и ПТСР проводится амбулаторно, при шизофрении и синдроме отмены требуется госпитализация в психиатрический стационар. Программа лечения подбирается индивидуально с учетом клинических особенностей ангедонии и сопутствующих психических симптомов. Основу лечения составляют антидепрессанты со стимулирующим эффектом, которые нормализуют эмоциональное состояние пациентов.

Второй обязательный компонент лечения ангедонии – психотерапия. Назначается рациональная и когнитивно-поведенческая терапия, гештальт-терапия, арт-терапия. Для улучшения восприятия и осознания болезни близкими пациента рекомендована семейная психотерапия. В ряде случаев позитивный эффект показывают методы ароматерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры.

Экспериментальное лечение

В последние годы среди психиатров возрастает интерес к применению агомелатина как антиангедонического средства. Препарат относится к мелатонинергическим антидепрессантам, который взаимодействует с МТ1/МТ2-рецепторами и серотониновыми рецепторами, повышает уровень стимулирующих нейромедиаторов в коре головного мозга. Его эффективность подтверждается клинической оценкой по SNAPS и шкале депрессии Бека.

Также в литературе обсуждается роль атипичного антидепрессанта вортиоксетина, который редуцирует депрессивную симптоматику, улучшает настроение и психосоциальное функционирование пациентов. Влияние препарата на ангедонию связано со стимуляцией гистаминовой, ацетилхолиновой и глутаматовой систем. Кроме того, он снижает активность системного воспаления, одновременно воздействуя на несколько механизмов развития ангедонического расстройства.

Несмотря на развитие психиатрии, терапия ангедонии и депрессии представляет серьезную проблему. Комбинация психотерапии и фармакотерапии улучшает психоэмоциональное состояние, однако восстановить полное социальное функционирование и качество жизни удается не всегда. Ввиду сложности и неясности этиопатогенеза первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении и коррекции депрессивных эпизодов.