Сенильные психозы

Сенильные (старческие) психозы – психические расстройства, которые впервые возникают в старческом возрасте и в значительной степени носят функциональный характер. Впервые были описаны и классифицированы в конце XIX века немецким психиатром К. Фюрстнером, его коллегами Дж. Сегла и А. Ритти. Затем интерес к изучению данной группы расстройств снизился, многие исследователи рассматривали сенильные психозы как психотические варианты сенильной деменции. В 40-х годах ХХ века немецкий психиатр В. Майер-Гросс и другие специалисты начали успешно терапевтировать подобные состояния. Это, а также увеличение средней продолжительности жизни и, соответственно, числа больных, привело к возрождению интереса психиатров к сенильным психозам. Точная распространенность неизвестна, по различным данным, доля нозологии в общей структуре психических заболеваний позднего возраста колеблется от 12 до 25%. Возраст появления симптомов и половое распределение зависят от формы расстройства.

Этиология и патогенез не установлены. Предполагается, что причиной развития расстройства становится возрастное ослабление психической деятельности на фоне определенных личностных особенностей, влияния экзогенных и эндогенных неблагоприятных факторов. К числу обстоятельств, увеличивающих вероятность возникновения старческих психозов, относятся:

• Женский пол. Соотношение мужчин и женщин, страдающих различными формами заболевания, существенно различается, однако, в целом отмечается преобладание больных женского пола, особенно – среди пациентов с депрессивными расстройствами.
• Наследственная предрасположенность. По данным специалистов, сенильные психозы чаще диагностируются у пациентов, в семьях которых были случаи аналогичных психотических состояний или старческого слабоумия.
• Соматические заболевания. Обострения терапевтической патологии провоцируют острые психозы, имеющиеся заболевания утяжеляют и видоизменяют картину хронических психотических состояний.

Современная классификация сенильных психотических состояний существует с 1958 года, разработана специальной комиссией ВОЗ в рамках классификации психических расстройств позднего возраста, составлена по синдромологическому принципу. Включает в себя заболевания с преимущественно функциональным компонентом (в отличие от сенильной деменции, при которой превалирует органический компонент), в том числе:

• Аффективные психозы. Маниакальные и депрессивные расстройства, впервые возникшие в старости.
• Парафрении. Психотические состояния, определяющими симптомами которых являются галлюцинации, галлюцинаторно-бредовые и бредовые расстройства.
• Состояния спутанности. Нарушения, при которых доминирующую роль играет спутанность сознания.
• Психозы при соматических заболеваниях. Возникают при обострении или декомпенсации существующей терапевтической патологии.

Существует также российская клиническая классификация, в соответствии с которой выделяют одну форму острого сенильного расстройства (соматогенный или симптоматический психоз) и пять форм хронического психотического состояния: сенильные депрессии, галлюцинозы, галлюцинаторно-параноидные и паранойяльные психозы, старческие парафрении. Специалисты отмечают, что наряду с патологическими состояниями, характерными только для старческого возраста, данная группа расстройств включает формы, аналогичные пресенильным психозам (инволюционной депрессии и инволюционному параноиду). Некоторые российские психиатры рассматривают эти формы как поздно возникшие варианты пресенильных расстройств.

Острые формы старческих психозов. Являются наиболее распространенными. Обычно возникают на фоне декомпенсации или обострения соматического заболевания, поэтому носят название соматогенных или симптоматических. Чаще всего провоцирующим фактором становится сердечная недостаточность, острые либо хронические патологии дыхательных путей, болезни мочеполовых органов и гиповитаминозы. Характеризуются нарушениями ориентировки, фрагментированностью симптоматики, частой сменой форм помрачения сознания. Возможно двигательное возбуждение, тревога, растерянность, бредовые идеи, нерезко выраженные галлюцинации. Расстройства длятся от нескольких дней до нескольких недель, могут быть однократными или многократными, интенсивность психических нарушений напрямую коррелирует с тяжестью соматической патологии. В исходе наблюдается стойкий или преходящий психоорганический синдром, астения, адинамия.

Хронические сенильные депрессии. Развиваются преимущественно у женщин. Протекают в виде апатии, адинамии или «тихих» депрессивных состояний с тяжелыми аффективными нарушениями (вплоть до неожиданного для родных самоубийства на фоне внешне нерезко выраженных изменений настроения). Возможны ипохондрические расстройства, ажитированные состояния с самообвинением, тревогой, в тяжелых случаях – с развитием бреда Котара. Продолжительность заболевания может составлять 10 и более лет. В последние годы наблюдается смягчение клинической картины, тяжелые депрессии с бредом и ажитацией встречаются реже. Патология оказывает незначительное влияние на уровень интеллекта и когнитивные функции, со временем возникают нерезко выраженные нарушения памяти.

Хронические паранойяльные психозы. Проявляются бредом малого размаха – интерпретативным бредом о вредоносных намерениях и действиях со стороны родственников и соседей. Пациенты считают, что другие люди пытаются ускорить их смерть, выжить их из квартиры, тайно подсыпают яд или нечто несъедобное в пищу, крадут и переставляют вещи. Сопровождаются попытками «защитить себя» (сменой замков, жалобами в официальные инстанции). Мало влияют на социальную адаптацию, возможность самообслуживания сохраняется. Протекают годами с постепенной редукцией симптоматики.

Хронические галлюцинозы. Возникают в возрасте старше 70-80 лет. Проявляются зрительными, слуховыми (галлюцинозы Бонне) или тактильными галлюцинациями. Для зрительного и слухового галлюциноза типично сохранение критического отношения в сочетании с реакциями на галлюцинации, как на реальные явления на высоте приступа. Средний возраст появления симптомов вербального галлюциноза – 70 лет, зрительного – 80 лет. В последующем у больных развиваются дисмнестические расстройства.

Тактильный галлюциноз (дерматозный бред) возникает после 50 лет, сопровождается уверенностью больного в том, что на его коже находятся либо в его кожу проникли паразиты или мелкие частицы (например, песок), протекает с утратой критического восприятия и высокой активностью для устранения неприятных ощущений. Пациенты обращаются к дерматологам, пытаются лечиться самостоятельно, постоянно дезинфицируют помещения, стирают белье. Течение многолетнее приступообразное, симптоматика в момент последующих приступов редуцируется или остается на том же уровне.

Галлюцинаторно-параноидные психозы. Характеризуются возникновением бреда ущерба, к которому позже присоединяются галлюцинации, постепенно приобретающие фантастическое содержание и в последующем замещающиеся конфабуляциями. Первые симптомы появляются в возрасте около 60 лет, клиническая картина поначалу аналогична паранойяльному сенильному психозу. В возрасте 70-80 лет симптоматика дополняется поливокальным вербальным галлюцинозом, который напоминает галлюциноз Бонне, иногда дополняется эхо-мыслями, ощущением мысленной открытости, мысленными голосами. Развивается шизофреноподобная картина заболевания. В исходе наблюдаются парафренно-конфабуляторные нарушения или экмнестические конфабуляции. Длительность течения может составлять десятки лет, со временем выявляются медленно прогрессирующие нарушения памяти.

Старческие парафрении. Обычно возникает после 70 лет. Ведущее место в клинической картине занимают конфабуляции фантастического содержания, имеющие отношение к прошлому, иногда сочетающиеся с обыденными конфабуляциями. Пациенты рассказывают о невероятных увлекательных событиях, которые с ними якобы происходили, о дружбе со знаменитостями, о победах на любовном фронте и пр. Конфабуляции носят устойчивый характер, изменения как в основе сюжета, так и в деталях нехарактерны. Типично эйфорически приподнятое настроение, возможно развитие бреда величия. Продолжительность течения – 3-4 года, в последующем наблюдается постепенная редукция симптоматики с развитием дисмнестических нарушений.

Сенильное психотическое состояние диагностируется с учетом возраста пациента и клинической картины заболевания. Характерными признаками являются:

• Стабильность, ограниченность проявлений. Симптомы мало изменяются с течением времени, обычно ограничены нарушениями одного круга, зачастую – одним синдромом (за исключением галлюцинаторно-параноидной формы, при которой наблюдаются стандартные изменения клинической симптоматики).
• Выраженность расстройств. Психопатологические проявления при сенильных психозах обычно выражены достаточно ярко для точного выявления психотического состояния и определения его разновидности.
• Длительность продуктивных нарушений. Бред и галлюцинации при старческих психозах стабильно сохраняются в течение продолжительного временного отрезка (нескольких лет), а затем постепенно редуцируются.
• Сохранность интеллекта. Грубые нарушения когнитивных функций отсутствуют, характерно постепенное нарастание дисмнестических расстройств при длительной сохранности эмоционально окрашенных воспоминаний.

Дифференциальную диагностику сенильных психозов проводят с депрессиями при поздней манифестации БАР, поздней шизофренией, паранойяльными нарушениями, возникающими на начальных стадиях старческой деменции. Хронические вербальные галлюцинозы дифференцируют с редко встречающимися галлюцинаторными расстройствами при сосудистой патологии головного мозга, парафрению – с пресбиофренией. При подозрении на наличие соматической патологии проводят соответствующие диагностические исследования, например, КТ и МРТ головного мозга.

Основу лечения составляет лекарственная терапия. Пациентам назначают нейролептики, антидепрессанты, седативные средства. При подборе препарата и определении дозировки учитывают возрастное изменение реакции на действие медикаментов и увеличение вероятности возникновения побочных явлений. Программу лечения обязательно дополняют ноотропами. Параллельно проводят терапию соматических заболеваний, выполняют коррекцию общего состояния больного, осуществляют тщательный уход.

Прогноз при своевременной терапии острого сенильного психоза благоприятный, при позднем начале лечения и выраженной симптоматике исходом становится формирование психоорганического синдрома. Хронические формы сенильных расстройств психотического уровня рассматриваются как прогностически неблагоприятные в плане выздоровления. Ремиссия на фоне лечения иногда отмечается при галлюцинозе Бонне, старческой депрессии, при остальных расстройствах возможно уменьшение интенсивности проявлений болезни. Специфическая профилактика отсутствует. К неспецифическим превентивным мерам относится соблюдение психогигиены, избегание стрессов, своевременное лечение соматических заболеваний и раннее обращение к психиатру при появлении признаков психических расстройств.