Перелом височной кости

Переломы височной кости — часто встречающийся вариант поражения основания черепа при различных видах травм. Состояние чаще возникает у людей молодого и среднего возраста. Мужчины более подвержены травмам ввиду склонности к занятиям опасными видами спорта и тяжелой физической работе. Учитывая близкое расположение всех анатомических отделов черепа, у 50% пациентов определяется сочетание перелома височной кости с поражением других костных и внутричерепных структур. В 9% случаев диагностируется одновременное травмирование височной зоны и шейного отдела позвоночника.

Для травмы височных костей требуется воздействие механической силы. До 30% переломов происходит при дорожно-транспортных происшествиях, которые сопровождаются резким ускорением и торможением, что зачастую приводит к повреждению черепа и структур головного мозга. К типичным причинам также относят удары в висок, возникающие при контактных видах спорта, при физическом насилии, в результате падения или случайного удара о твердый предмет.

По характеру приложения механического воздействия на височную кость существует 2 варианта переломов: продольные и поперечные. До 80% травм составляют продольные повреждения, при которых ударная сила направлена вдоль чешуи или сосцевидного отростка височной кости. При этом формируется линейный перелом, располагающийся впереди от слуховой капсулы. При поперечных переломах страдают слуховые косточки и структуры внутреннего уха.

В отдельную группу выделяют вдавленные переломы, имеющие особый механизм развития. Они образуются в зоне чешуи височной кости, которая является ее наиболее тонкой частью, либо в области естественных контрфорсов черепа – в месте отхождения височной пирамиды. Для формирования такого вида перелома необходим прямой контакт травмирующего предмета с поверхностью головы.

Кровотечение из уха при переломе височной кости

Клиническая картина перелома височной кости определяется тяжестью состояния пациента и наличием сочетанных повреждений. Патогномоничным симптомом данной травмы является признак Баттла – подкожное кровоизлияние за ухом, в области проекции сосцевидного отростка. Вторым характерным проявлением служит кровотечение из уха, при котором кровь может истекать через разорванную барабанную перепонку либо непосредственно из линии перелома в наружном слуховом проходе.

При повреждении структур височной кости и мозговых оболочек возможна отоликворея — истечение спинномозговой жидкости из слухового прохода. Поскольку ликвор является прозрачной жидкостью без запаха, этот симптом зачастую остается незамеченным на фоне кровотечения. Подтвердить наличие базальной ликвореи удается по симптому «двойного пятна»: при нанесении капли кровянистых выделений из уха на салфетку вокруг крови появляется светлый ободок.

У пострадавших наблюдается разная степень снижения слуха. Для продольного типа переломов характерна кондуктивная тугоухость, которая связана с поражением слуховых косточек. Она нередко сопровождается синюшным окрашиванием барабанной перепонки, обусловленным скоплениями крови в полости среднего уха. Для поперечного перелома височные кости типична нейросенсорная тугоухость, сопровождающаяся головокружением и нарушениями равновесия.

Важным признаком вовлечения в процесс височной кости выступает паралич лицевого нерва, который наблюдается у 20% пациентов с продольными переломами и 40% больных с поперечным повреждением кости. Состояние проявляется расширением глазной щели и невозможностью полностью закрыть глаз, неподвижностью одной половины лица, асимметричной улыбкой. Пациентов беспокоит сухость и жжение в глазу, снижение вкусовых ощущений.

По скорости развития симптоматики можно предположить характер повреждения нерва. Если паралич возникает внезапно и сопровождается яркими клиническими проявлениями, диагностируют механическую травму или компрессию нервного волокна смещенными костными структурами. При постепенном и отсроченном появлении симптомов более вероятным является отек лицевого нерва без разрыва или сдавления волокон.

Наиболее опасны сочетанные черепно-мозговые травмы (ЧМТ), при которых переломы пирамиды височной кости дополняются повреждениями суставного отростка затылочной кости, глазничной поверхности лобной кости, решетчатой пластинки клиновидной кости. Многочисленные травмы сопровождаются поражением синусов твердой оболочки и собственно мозгового вещества. В такой ситуации велик риск развития комы и летального исхода в остром периоде.

Перелом изредка осложняется перилимфатической фистулой, при которой происходит патологическое сообщение барабанной полости с полукружными каналами. Для этого состояния характерна глухота, звон в ушах, приступы вестибулярных нарушений. Головокружение и другие симптомы усиливаются при прослушивании громкой музыки, чихании и кашле. При повреждении синусов твердой мозговой оболочки и наличии отоликвореи есть риск занесения инфекции и развития менингита.

При прямом ударе в височную область и продолжительности воздействия более 0,2 секунды происходит повреждение мягких тканей головы. Поскольку в области черепа толщина гиподермы составляет всего 2 мм, травма вызывает обширные участки некроза кожи. Ситуация усугубляется разрывами крупных сосудов, которые кровоснабжают волосистую часть головы, в результате чего некротические зоны достигают больших размеров и с трудом поддаются лечению.

Первичный осмотр и неотложная помощь пациенту с признаками перелома черепных костей проводится врачом бригады СМП, после чего пострадавший поступает в отделение травматологии. При обширных и сочетанных травмах диагностические процедуры сопровождаются лечебными мероприятиями по стабилизацию витальных функций. В программу обследования входят следующие методы:

• КТ черепа. Наиболее информативный и точный способ визуализации, который позволяет врачу-травматологу определить наличие перелома, оценить его характер, степень поражения височной кости и окружающих структур. При подозрении на повреждение мозгового вещества обследование дополняют проведением МРТ головного мозга.
• Аудиометрия. Исследование показано для определения нарушений слуха на стороне поражения и оценки степени тугоухости. Если пострадавший находится в сознании и адекватно реагирует на указания врача, выполняются камертонные пробы Вебера и Ринне. Они необходимы для дифференциальной диагностики между кондуктивной и нейросенсорной глухотой.
• Неврологический осмотр. При физикальном обследовании выявляют парез мимических мышц, нарушения слезотечения и вкусовых ощущений, которые типичны для травмы лицевого нерва. Чтобы подтвердить повреждение VII пары черепно-мозговых нервов, проводится электронейрография.
• Лабораторные методы. Для подтверждения отоликвореи необходимо иммунологическое исследование бета-фракции трансферрина – специфического белка, который присутствует в ликворе и перилимфе. Чтобы оценить общее состояние пострадавшего, выполняются клинический и биохимический анализы крови, исследование газового состава крови, коагулограмма.

Дифференциальная диагностика

При открытых переломах либо при заушной гематоме диагноз не оставляет сомнений. Дифференциальная диагностика проводится в сложных случаях, когда на первый план выходят неврологические осложнения и вестибулярный синдром. Необходимо исключить:

• острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт);
• разрыв аневризмы церебральной артерии;
• нейроинфекцию.

Особые сложности представляет диагностика у пациентов в бессознательном состоянии.

Рентген черепа. Линейный перелом височной и затылочной кости

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение назначается пациентам с удовлетворительным состоянием здоровья и отсроченным развитием неврологических симптомов. Для купирования патологии лицевого нерва проводится терапия системными глюкокортикостероидами, антигипоксантами и вазодилататорами. При ликворее показан строгий постельный режим с возвышенным положением головы, который сопровождается дегидратационной терапией и спинномозговыми пункциями (по показаниям).

Хирургическое лечение

Помощь нейрохирурга требуется пациентам с множественными, оскольчатыми и осложненными переломами, особенно при их сочетании с травмами мозговых оболочек и нервной ткани. Сроки начала хирургического вмешательства варьируют от нескольких часов до нескольких месяцев после повреждения, что зависит от характера травмы и клинической картины. Экстренные операции требуется при остром сдавлении лицевого нерва, кровоизлиянии в мозговое вещество.

Для восстановления слуха при кондуктивной тугоухости выполняются отсроченные вмешательства по реконструкции слуховых косточек в барабанной полости. При вестибулярных расстройствах, связанных с перилимфатической фистулой, показано оперативное закрытие свищевого хода, которое позволяет избавиться от головокружения и восстановить нормальную работу вестибулярного аппарата.

Реабилитация

Как и другие виды ЧМТ, переломы височной кости требуют комплексных реабилитационных мероприятий, которые начинаются спустя 4-5 недель после травмы и продолжаются несколько месяцев. Программа включает лечебную гимнастику, дыхательные упражнения, массаж и мануальную терапию. Широко применяются методы физиотерапии: электрофорез, фонофорез, магнитотерапия и лазерная терапия.

Исход зависит от тяжести травмы костных структур, степени тугоухости и обратимости неврологических нарушений, вызванных компрессией лицевого нерва. Прогноз определяется индивидуально для каждого пациента, может изменяться в процессе терапии с учетом ответа на лечение и динамики заболевания. Чтобы предупредить переломы височной кости, проводятся превентивные меры по снижению уровня бытового, профессионального и дорожно-транспортного травматизма.