Интранаркозное пробуждение

Интранаркозное, или интраоперационное, пробуждение (ИП) – состояние, при котором больной, находящийся под действием наркозных препаратов, приходит в сознание. Встречается в 9-11% случаев нейролептанальгезии и в 0,1-0,7% случаев наркоза, проведенного с применением современных ингаляционных анестетиков. Частота осложнения повышается при введении курареподобных миорелаксантов. У детей ИП развивается в 5-7 раз чаще, чем у взрослых. Восстановление сознания в комплексе с чувствительностью возникает в 1 случае из 3 тысяч. Остальные эпизоды пробуждения болевым синдромом не сопровождаются и нередко не запоминаются пациентом на сознательном уровне.

Причины пробуждения окончательно не установлены, поскольку не определен точный механизм действия системных анестетиков. Существует несколько предполагаемых механизмов этого осложнения, однако с их помощью невозможно объяснить все случаи данного состояния. По результатам исследований, проведенных с 1950 по 2005 год, восстановление сознания во время операции происходит при наличии следующих предрасполагающих факторов:

• Некачественные или устаревшие препараты. Интранаркозное пробуждение может возникать, если вместо современных наркозных препаратов используются устаревшие средства. Влияние диэтилового эфира в 5 раз слабее эффекта фторотана, сила действия циклопропана в 10 раз превышает гипнотическую способность закиси азота. В эту группу можно отнести и использование медикамента не по назначению. Например, ЗО нельзя употреблять в качестве основного наркоза при объемных вмешательствах.
• Недостаточная доза. Дозировки препаратов рассчитываются по возрасту и весу пациента. Неправильный подбор дозы приводит к раннему выходу из необходимого состояния. Вероятность ИП повышается не только при ошибках в расчете поддерживающего наркоза, но и при недостаточном объеме лекарств, необходимых для обеспечения базисного состояния. Вводный наркоз на риск ИП не влияет.
• Индивидуальная реакция больного. Организм некоторых пациентов недостаточно чувствителен к воздействию анестезирующих средств – медикаменты оказывают необходимый эффект на начальном этапе операции при существенном уменьшении общей продолжительности действия. Риск подобных реакций при использовании наркозных средств и периферических миорелаксантов повышен у представителей негроидной расы.

Механизм развития ИП тесно связан со способом действия гипнотиков на организм. Согласно современным представлениям, молекулы лекарственного средства фиксируются на мембране нервных клеток, нарушая процессы ее деполяризации. Вследствие этого прекращается передача импульса, уменьшается болевая чувствительность. Основное наркозное действие достигается за счет тормозящего влияния препарата на ретикулярную формацию мозга и снижения ее активирующего воздействия на вышележащие отделы.

Интранаркозное пробуждение развивается при ранней деактивации наркотизирующей субстанции или ее недостаточном количестве. Возобновляется передача импульсов, восстанавливается сознание и болевая чувствительность. Психологические переживания и боль становятся причиной выброса стрессовых гормонов, формирования характерной клинической картины. Если чувствительность возвращается полностью, возможны системные нарушения гемодинамики, централизация кровообращения и другие признаки шока.

Патология классифицируется по нескольким параметрам. Осложнение разделяют по степени восстановления болевой чувствительности (с полным, неполным, отсутствующим возвращением), длительности течения (кратковременное при быстром определении, долговременное при недиагностированном ИП). Возможно деление по глубине остаточных явлений (выход из III₂ до III₁ или II стадии). Однако основным параметром, по которому проводится систематизация, является наличие или отсутствие постнаркозной памяти:

1. Отсутствие воспоминаний. Интранаркозное восстановление сознания неполное, болевого шока не возникает, впоследствии больной не помнит об этом эпизоде. Об ИП в таком случае можно судить по наличию когнитивных нарушений, изменений в поведении пациента после операции. Подобные явления чаще встречаются у детей, более подверженных влиянию психологического дистресса.
2. Постнаркозная память. Больной точно описывает события, происходившие во время работы операционной бригады. Практически всегда частично или полностью восстанавливается чувствительность. Повышается риск развития болевого шока. Встречается в несколько раз реже, чем неосознанное пробуждение с отсутствием воспоминаний.

Проявляется в форме признаков, соответствующих выходу пациента на предыдущие стадии наркоза. При III₂ стадии, в которой проводится большинство операций, глазные яблоки больного неподвижны, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс отсутствует. Мышечный тонус снижен, дыхание ровное, замедленное, гемодинамика стабильная. Возможно незначительное снижение АД. Кожа нормального цвета, слизистые оболочки влажные. Признаков токсического влияния не наблюдается.

При выходе в III₁ стадию спокойный сон сохраняется. Восстанавливается мышечный тонус, некоторые рефлексы. Глазные яблоки начинают совершать замедленные кругообразные движения. Происходит небольшое повышение артериального давления. Гемодинамика стабильная. Глубина на уровне III₁ позволяет продолжать операцию, если работа не подразумевает высокотравматичных манипуляций. Во II стадии происходит повышение мышечного тонуса, увеличение АД и частоты пульса. Возможно появление неосознанных или осознанных движений конечностями.

Субъективные рассказы людей, переживших интранаркозное пробуждение, свидетельствуют о том, что больной может слышать разговоры хирургов, понимать, что происходит вокруг. Это является причиной психологической травмы. Ее вероятность повышается, если в ходе работы возникли осложнения, о которых хирурги говорили вслух. Состояние разума спутанное, оглушенное. Наиболее стрессовая ситуация формируется, когда сознание возвращается к пациенту, находящемуся под фармакологической релаксацией и неспособному сообщить о возникшей проблеме.

При использовании миорелаксантов внешние клинические проявления отсутствуют. Курареподобные средства блокируют нервно-мышечную передачу, делают невозможным самостоятельное дыхание и движение. Подобные вмешательства проводятся на фоне искусственной вентиляции легких. Единственным симптомом является реакция зрачков, возможны изменения гемодинамики, присутствующие не во всех случаях. При выходе во вторую стадию наркоза может отмечаться появление признаков самостоятельного дыхания, которые фиксируются аппаратом ИВЛ. Однако в большинстве случаев это заканчивается повторным введением медикаментов, расслабляющих мускулатуру.

К числу осложнений, которые может повлечь за собой интранаркозное пробуждение, относятся болевой шок и послеоперационная психологическая травма. Изменения со стороны психики обнаруживаются в форме неприятных воспоминаний об эпизоде пробуждения, кошмарных сновидений, депрессии. Известны случаи, когда больные совершали суицидальные попытки. Пациенты нуждаются в помощи психотерапевта, способного нивелировать значимость воспоминаний об операции. Особенно ярко последствия проявляются у детей, обладающих высокой чувствительностью и имеющих не до конца сформированную психику.

Болевой (травматический) шок определяется при полном восстановлении болевой чувствительности. При этом нервные импульсы из зоны повреждения перераздражают и истощают ЦНС, способствуют развитию процессов охранительного торможения. Наблюдаются нарушения гемодинамики, а также централизация кровотока, сбои в работе сердца и другие симптомы шокового состояния. Существует высокая вероятность гибели пациента. Предотвратить летальный исход удается при ранней диагностике и определении причин возникших нарушений.

Интранаркозное пробуждение легко диагностируется по клиническим признакам, если больному не вводились миорелаксанты, для определения выхода пациента из сонного состояния дополнительных исследований не требуется. При наличии медикаментозной релаксации определение уровня сознания затруднено. Возникновение реакции зрачков не считается достоверным признаком пробуждения, поскольку это явление часто отмечается при гипоксии, связанной с недостаточной концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Используют следующие объективные методы диагностики:

• Электроэнцефалография. Осуществляется ЭЭГ с контролем биспектрального индекса (БИ), который представляет собой цифровое выражение результатов исследования, производимое каждые 30 секунд. Показатель менее 40 подтверждает глубокую гипнотическую стадию. Цифры в пределах 45-60 свидетельствуют о средней глубине угнетения центральной нервной системы. БИ более 60 говорит о недостаточной степени седации.
• Мониторинг. Проводится постоянно с использованием анестезиологического монитора. На экран выводятся показатели пульса, артериального давления, сатурации, температуры тела. Признаком выхода больного из наркоза является увеличение ЧСС, повышение АД. Возможно некоторое снижение температурных значений и сатурации. Если в анамнезе имеется ИБС, появляются признаки ишемии миокарда, вызванной приступом стенокардии (депрессия или элевация сегмента ST, отрицательный зубец T).

Основа лечения – увеличение дозы анестетика, позволяющее углубить наркоз до необходимого уровня. Если выбран масочный метод подачи ингаляционного препарата, рекомендуется провести интубацию трахеи и перейти к эндотрахеальному введению медикамента. Это позволит улучшить всасываемость и повысить концентрацию средства в крови без увеличения количества подаваемой смеси. Для быстрого углубления сна могут применяться внутривенные анестетики или тотальная внутривенная анестезия с использованием комбинаций препаратов.

При развитии шоковых состояний начинают противошоковую терапию. Показано введение коллоидных растворов, глюкокортикостероидов, протеолитических ферментов. Поддержание гемодинамики на приемлемом уровне производят путем титрованной подачи прессорных аминов. Для борьбы с метаболическим ацидозом осуществляют инфузии 4% натрия гидрокарбоната. Продолжают ИВЛ с периодическим использованием 100% кислорода для оксигенации тканей головного мозга. Обязателен контроль диуреза, показателей гемодинамики. С интервалом в 20-30 минут выполняют забор крови для лабораторного определения параметров кислотно-щелочного равновесия.

Анальгезия с применением морфина и промедола не показана, поскольку пациент находится в наркозе. Стадия должна соответствовать хирургической III₁. Менее глубокое погружение приводит к восстановлению чувствительности и усугублению ситуации, более глубокое – к усилению гемодинамической нестабильности. В тяжелых случаях возможно выведение пациента во II стадию с использованием наркотиков и продолжающейся ИВЛ. При некупирующемся шоке операцию прекращают, рану ушивают, больного переводят в ОРИТ для устранения возникших осложнений.

Прогноз при своевременной диагностике благоприятный. Интранаркозное пробуждение, определенное и устраненное на ранних этапах, не оставляет воспоминаний и не приводит к негативным последствиям. Ситуация ухудшается, если сознание больного успевает полностью восстановиться. Это становится причиной появления негативных эмоций, психологической травмы. Наиболее тяжелые последствия возникают у больных с восстановившейся болевой чувствительностью. Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие развивающегося травматического шока.

Профилактика целиком ложится на анестезиолога. Следует тщательно проводить сбор анамнеза, учитывая наличие заболеваний наркологического профиля. Наркозависимые и алкозависимые пациенты, а также курильщики табака нуждаются в увеличении дозы анестетика. Перед началом операции необходимо осуществить тщательный расчет дозировок, проверить исправность наркозно-дыхательной аппаратуры. Больным с высоким риском восстановления сознания обеспечивают условия для непрерывной электроэнцефалографии.