Отравление парацетамолом (Отравление ацетаминофеном)

Отравление парацетамолом часто встречается среди жителей Дании, Франции, Великобритании, Норвегии. На территории России число подобных случаев резко выросло с появлением на фармацевтическом рынке лекарственных форм, содержащих в себе большое количество производных пара-аминофенола (комплексные средства для лечения гриппа и ОРВИ). Сегодня на долю медикаментозных отравлений жаропонижающими веществами приходится около 12% от общего числа госпитализаций. Группа риска - дети, люди со сниженной функциональной способностью печени, больные, предпочитающие избегать визита к врачу и принимающие лекарства самостоятельно, подростки, склонные к суицидальным попыткам.

Наиболее распространенный механизм возникновения патологии – преднамеренное употребление средства в дозе, многократно превышающей терапевтическую. Подобное становится возможным в следующих случаях:

• Попытки суицида. Отравление парацетамолом как способ добровольного ухода из жизни обычно выбирают подростки, молодые женщины, мужчины среднего возраста. У пожилых людей интоксикация пара-аминофенолами диагностируется редко.
• Самолечение. Симптомы возникают при употреблении более чем 2 таблеток (1000 мг) за один раз или более 8 таблеток (4 грамма) за сутки. Также патология развивается у пациентов, не соблюдающих минимально необходимый интервал между приемами средства, который должен быть равен четырем часам. Подобные экзотоксикозы протекают сравнительно легко и не приводят к тяжелым последствиям.
• Болезни печени. Снижение функциональных возможностей органа, возникшее как результат заболевания или лечения индукторами печеночных ферментов, приводит к замедлению метаболизации парацетамола и его накоплению. Когда медикамент принимается курсом более 2-3 дней, его концентрация в организме становится токсической (150-250 мкг/мл). Если признаки патологии были своевременно замечены, она не выходит за пределы легкой степени.
• Ошибочный прием. Иногда отравление парацетамолом возникает как результат ошибочно выпитого средства. Пожилые люди и пациенты с психическими нарушениями способны перепутать препарат с теми медикаментами, которые они принимают постоянно. Также нужно учитывать риск случайного проглатывания таблеток детьми, если средство хранится в открытом доступе.

Влияние парацетамола преимущественно гепатотоксическое. Активные метаболиты препарата образуют ковалентные связи с белками гепатоцитов, что провоцирует денатурацию последних. Кроме того, отмечается изменение структуры клеточных мембран из-за деградации липидов. В печени формируются участки центролобулярного некроза. Ухудшение работы мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы развивается опосредованно вследствие гиповолемии, гемодинамических нарушений, гипокалиемии.

Поражение нервной системы связано с трансформациями в деятельности аппаратов экскреции. На первоначальном этапе заболевания отмечается астения, сомноленция. Может развиваться печеночная энцефалопатия – обратимое нарушение функции головного мозга, обусловленное накоплением аммиака. Период полувыведения препарата увеличивается пропорционально его количеству в организме. Разрушение гепатоцитов начинается, если пик концентрации парацетамола удерживается на протяжении 4 часов. Его увеличение до 12 часов становится причиной частичного отказа нейромедиаторных механизмов.

Отравление парацетамолом подразделяется по типу проникновения токсического агента (пероральное, внутривенное), по причинам (случайное, с суицидальной целью, ятрогенное), по степени тяжести (легкое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), по преобладанию того или иного синдрома (с преимущественным поражением печени, почек, кишечника). Наибольшее клиническое значение имеет классификация по стадии развития патологии:

1. Начальный этап. Не сопровождается симптоматикой или проявляется умеренными признаками поражения ЦНС, кишечника. Возникает через 2-24 часа с момента приема лекарства. Если количество выпитого препарата лишь незначительно превышает допустимую дозировку, дальнейшего прогрессирования патологии не происходит. Состояние больного соответствует легкой степени экзотоксикоза.
2. Цитолитический гепатит. Срок развития – 24-48 часов со времени приема отравляющего вещества. Проявляется признаками поражения печени. Чаще встречается на фоне хронических заболеваний гепатобилиарной системы, алкоголизма. Чтобы подобные изменения произошли у здорового человека, требуется многократное превышения рекомендованной дозы.
3. Печеночная недостаточность. Появляется на 3-6 сутки болезни. Обнаруживается нарушение выделительной и метаболизирующей функции, присутствует поражение почек, сердца и других систем организма. Формируется метаболический ацидоз, электролитные сбои. При неблагоприятном течении смерть больного наступает через 4-18 суток.

Отравление парацетамолом на начальном этапе приводит к появлению у пациента сонливости, слабости, боли в эпигастрии и области проекции кишечника. Аппетит отсутствует или резко снижен. Предъявляются жалобы на тошноту, рвоту, головную боль и другие общетоксические признаки. Специфический симптом – шум в ушах. Клиническая картина наблюдается на протяжении 1-2 дней, интенсивность проявлений при легких отравлениях постепенно уменьшается. Порой у пациента выявляют остаточное снижение остроты слуха, которое плохо поддается лечению.

При развитии цитолитического гепатита симптоматика становится более яркой. Абдоминалгия усиливается, боль локализуется в правом подреберье. Нарастает тошнота, рвота происходит с периодичностью 3-4 раза за час. Повышается содержание билирубина, креатинина, АлАТ, АсАТ. Во время обследования выявляется увеличение размеров печени за счет ее отека. Желтуха встречается в 65% случаев. Трансформации считаются обратимыми. При благополучном исходе функциональное состояние гепатобилиарного аппарата восстанавливается полностью за несколько недель.

Печеночная недостаточность - причина резкого ухудшения состояния. Практически всегда отмечаются явления энцефалопатии. Больной неадекватен, присутствует психомоторное возбуждение или сопор. Развивается коагулопатия, которая сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи, внутренними кровотечениями. Артериальное давление снижается, возникают аритмии. Температура тела ниже нормы. Кожа бледная или мраморная. Сохраняется рвота, выраженный болевой синдром.

Отравление парацетамолом в 15-17% случаев приводит к формированию печеночной комы. После выхода из нее у пострадавшего могут пожизненно сохраняться некоторые когнитивные нарушения. 5-10% больных с отравлением тяжелой степени подвергаются развитию шоковых состояний, резко ухудшающих прогноз. Внутренние кровотечения, связанные с ослаблением свертывающей способности крови, возникают у 7-8% людей. При этом усугубляется как течение основного заболевания, так и нарушение функции органа, где произошла геморрагия.

Еще одно возможное осложнение – почечная недостаточность (ПН). Частота ее развития не превышает 1-2% от общего количества госпитализированных пациентов. Поражение почек - негативный прогностический фактор, существенно осложняющий течение болезни. Полное восстановление работы мочевыделительной системы происходит не более чем в 83% случаев даже на фоне проводимого лечения. Люди с хронической ПН нуждаются в пожизненном проведении гемодиализа.

Первичный диагноз ставит врач прибывшей на место происшествия бригады скорой медицинской помощи. Он основывается на информации, полученной от родственников пациента, самого больного, а также в результате анализа окружающей обстановки (блистеры от таблеток, предсмертные записки). Окончательно тип отравления определяют токсикологи специализированного центра или реаниматологи многопрофильной клиники, куда был доставлен пострадавший. Дополнительно требуется консультация психиатра, гепатолога. Методы обследования:

• Физикальные. Отмечается угнетение психики, больной подавлен, сонлив. При развитии энцефалопатии – психомоторное возбуждение. АД снижено на 10-30 единиц относительно привычных показателей, пульс учащен. Может отмечаться желтая окраска кожи, белков глаз. При тяжелой интоксикации кожа бледная, давление резко снижено, при нарушении дыхания присутствует диффузный цианоз.
• Лабораторные. В результатах токсикохимического исследования определяется наличие парацетамола. Клиническое значение имеют концентрации 10-500 мг/л. Биохимический анализ крови позволяет выявить рост активности печеночных трансаминаз (АлАТ выше 30 МЕ/л, АсАТ выше 40 МЕ/л). Отмечаются некоторые электролитные нарушения, смещение pH ниже 7,3, уменьшение количества общего белка.
• Аппаратные. Требуются только при тяжелых отравлениях. Визуализирующие методы (УЗИ, МРТ печени) позволяют выявить участки некроза в области крупных гептральных вен, пропитывание окружающих тканей кровью. Могут обнаруживаться массивные зоны деградации коллагена и воспалительные инфильтраты. Практически во всех случаях присутствует жировая дистрофия пораженного органа.

Поражение с описанной симптоматикой встречается не только при отравлениях пара-аминофенолами. Поэтому больному показана обязательная дифференциальная диагностика с интоксикацией салицилатами, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бледной поганкой и другими гепатотоксическими веществами. Подозрение на вирусный гепатит В возникает в случае, если человек недавно перенес гемотрансфузию или имел половые контакты с носителем инфекции.

Отравление парацетамолом, независимо от степени тяжести, требует госпитализации больного. В ОРИТ размещаются люди с признаками цитолитического гепатита или печеночной недостаточности. Начальная стадия интоксикации может быть устранена в условиях госпитального отделения. В любом случае пациенту показан тщательный мониторинг состояния, динамическое наблюдение за показателями биохимической активности печени.

Первая медицинская помощь

Основа первой помощи на догоспитальном этапе – промывание желудка. В течение первого часа после приема таблеток оно может быть реализовано беззондовым методом. Для этого пострадавший должен выпить до 1 литра воды, после чего вызвать рвоту. Манипуляцию повторяют 4-6 раз, до получения чистой промывной жидкости. Если с момента употребления токсиканта прошло более часа, используется зондовый способ. После окончания процедуры внутрь желудка вводится 80-100 граммов измельченного активированного угля в виде водной взвеси.

Антидот парацетамола – ацетилцистеин. Препарат следует вводить внутривенно, так как его пероральное использование одновременно с сорбентом существенно снижает эффективность терапии. Доза средства - 150 мг/кг веса на 5% растворе глюкозы. АЦЦ играет роль донора SH-групп, что обеспечивает синтез глутатиона и снижает поражающее влияние гепатотоксических метаболитов. На фоне его использования скорость выведения отравляющего вещества увеличивается вдвое.

Плановое лечение

В отделениях общего профиля для ускорения элиминации парацетамола применяется методика форсированного диуреза. Для создания жидкостной нагрузки используют солевые инфузионные растворы в количестве 2-5 литров/сутки. После этого человек получает петлевые диуретики. Также продолжается начатое на догоспитальном этапе лечение. Больному дают активированный уголь по 1 таблетке на 10 кг веса 1 раз за сутки, АЦЦ 140 мг/кг каждые 4 часа. Прием сорбентов и антидота следует разнести по времени так, чтобы промежуток между ними составлял не менее 2 часов. Общее время курса антидотной терапии – 72 часа.

Реанимационное пособие

В отделениях реанимационного профиля может быть осуществлена экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ). Форсированный диурез проводится с увеличенной водной нагрузкой, которая достигает 10-12 литров/сутки. Доза мочегонных – 80-100 мг. Показан строгий контроль жидкостного баланса. Еще один способ выведения препарата – кишечный лаваж. Суть методики заключается во введении в желудок 5-7 литров солевого энтерального раствора, что приводит к полноценному очищению кишечника естественным путем.

Показана симптоматическая терапия. Пациенты с дыхательной недостаточностью переводятся на искусственную респираторную поддержку, при нарушении гемодинамики получают инотропные средства. Психомоторное возбуждение требует использования седативных лекарств. Для поддержания функции печени инъецируются эссенциальные фосфолипиды. Назначаются спазмолитики, витамины, глюкокортикостероиды, противорвотные. Питание парентеральное, растворами аминокислот, липидов. Потребность в углеводах удовлетворяют за счет внутривенного вливания декстрозы.

Отравление парацетамолом легкой и средней степени тяжести имеет благоприятный для жизни прогноз. При раннем начале антидотной и антитоксической терапии полного или практически полного восстановления нарушенных функций удается добиться в 90% случаев. Тяжелые интоксикации нередко сопровождаются острой печеночной или полиорганной недостаточностью, что снижает вероятность реконвалесценции. Восстанавливаются без последствий примерно 30% больных, с умеренными остаточными изменениями – 55%. Летальность по различным данным составляет 15-25%.

Профилактика лекарственных отравлений заключается в строгом соблюдении дозировок, отказе от самолечения, обращении за медицинской помощью при заболеваниях, требующих приема нестероидных противовоспалительных средств. Дома препараты должны храниться внутри заводских упаковок, вне зоны доступа детей, стариков с признаками возрастного снижения интеллекта, людей, страдающих психическими нарушениями и склонных к суициду. С учетом возможности врачебных ошибок рекомендуется сверять назначенные дозы лекарств с максимально допустимыми, указанными в официальной аннотации.