Кондиломы у женщин

Кондиломы у женщин (генитальная папилломавирусная инфекция, аногенитальные или венерические бородавки) – эпителиально-фиброзные разрастания, локализованные на поверхности или в толще слизистых половых органов. Болезнь регистрируется в любом возрасте с младенчества до старости. Пик заболеваемости приходится на период максимальной сексуальной активности (18-30 лет), частота встречаемости кондилом среди пациенток указанного возрастного диапазона составляет 45-81%. Возбудитель патологии обладает онкогенным потенциалом, чем обусловлена повышенная вероятность возникновения эпителиальных злокачественных опухолей гениталий у больных, страдающих кондиломатозом.

Кондиломы у женщин имеют инфекционную этиологию. Возбудителями заболевания являются различные типы папилломавируса человека (HPV). Кондиломатоз относится к антропонозным инфекциям (распространяется только среди людей), заражение происходит контактным путём. Папилломавирус высококонтагиозен, у 60% женщин инфекция развивается уже после первого контакта с инфекционным агентом. Существует два способа передачи:

• Половой. Передача вируса при половом контакте является основным путём заражения. Вероятность инфицирования значительно повышают следующие особенности сексуального поведения: раннее (до 17 лет) начало половой жизни, практика незащищённых сексуальных контактов, частая смена половых партнёров.
• Контактно-бытовой. Обусловлен несоблюдением правил личной гигиены (использованием чужих личных вещей). Вирус передаётся через заражённое нижнее бельё, банные принадлежности. При таком способе инфицирования поражается в основном аногенитальная зона. Бытовая инфекция у взрослых регистрируется гораздо реже, чем половая.

После попадания вируса в организм заболевание развивается не всегда. Основным предрасполагающим условием инфицирования является снижение иммунной активности. Восприимчивость к вирусу повышена у беременных, в детском (до 10-12 лет) и старческом возрасте, у заядлых курильщиц. Значительно увеличивают риск инфекции локальные (воспалительные гинекологические заболевания, бактериальный вагиноз, дистрофические изменения слизистой оболочки половых органов) и общесоматические (сахарный диабет, ожирение, гиповитаминозы A, C, B9) патологии.

HPV относится к ДНК-содержащим опухолеродным (способным вызывать развитие опухолей) вирусам человека. Папилломавирус заражает базальные клетки эпителия и оказывает на них продуктивное и (или) трансформирующее воздействие. Если ДНК вируса не интегрировалась в ДНК клетки хозяина, инфекция развивается по продуктивному типу: после заражения клетки начинают интенсивно делиться, результатом чего является рост так называемых продуктивных кондилом – доброкачественных новообразований, видимых невооружённым глазом. Риск их малигнизации достаточно низок.

Для трансформирующей инфекции более характерны качественные изменения поражённых клеток, приводящие к нарушению дифференцировки. Образуются микроскопические непродуктивные кондиломы, несущие повышенную опасность раковой трансформации. Форма инфекции во многом зависит от типа HPV. К вирусам высокого онкогенного риска, в большинстве случаев приводящим к трансформирующей инфекции, относятся типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. HPV низкого онкогенного риска, среди которых наиболее распространены типы 6 и 11, чаще влекут развитие продуктивной формы.

Заболевание может иметь два пути развития, обычно зависящих от иммунного статуса больной. При наличии преходящих иммунных нарушений через 3-9 месяцев происходит элиминация вируса и спонтанное выздоровление. Отмечается самопроизвольный регресс образований. Если реакция иммунной системы остаётся слабой, выявляется персистирующая инфекция с вероятным дальнейшим формированием предраковых изменений эпителия, а позднее – карциномы.

Кондиломы классифицируют согласно различным критериям. По клиническому течению выделяют клиническую, субклиническую, латентную формы инфекции. С учетом локализации патологических изменений существует кондиломатоз шейки матки, вульвы, влагалища (часто отмечается поражение разрастаниями разных областей). По клиническим признакам и внешнему виду генитальные кондиломы можно условно разделить на два типа:

• Экзофитный. Является превалирующей формой заболевания. Обнаруживаются хорошо визуализируемые, возвышающиеся над слизистой оболочкой разрастания различной формы (остроконечные, папиллярные, папуловидные). Выросты редко малигнизируются (за исключением гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна), чаще поражается область наружных гениталий.
• Эндофитный. Образования располагаются в толще эпителия, обычно не возвышаются над поверхностью, невидимы без применения инструментальных методов. Различают плоские и инвертирующие (проникающие глубоко в строму, цервикальные железы), кондиломы. Эндофитные формы чаще сочетаются с дисплазией, раком, наблюдаются большей частью в цервикальной и вагинальной области.

Кроме перечисленных типов некоторые клиницисты выделяют кондиломатозный вагинит и цервицит. Эти формы характеризуются очаговым без чётких границ или диффузным поражением эпителия всей анатомической зоны (вульвы, влагалища или шейки матки). Иногда могут определяться без специальных средств визуализации как мелкие шиповатые выросты на фоне отёчной слизистой оболочки по всей её поверхности.

Кондиломатоз манифестирует через 3 недели-полгода (в среднем спустя 3 месяца) после контакта с вирусом. Субъективные проявления отмечаются только при экзофитных формах, эндофитные образования характеризуются субклиническим течением (без видимых проявлений). Единичные папилломы (кондиломы) шейки матки, вагины протекают практически бессимптомно, единственным признаком могут быть кровянистые выделения при половом акте, обусловленные повреждением новообразований. При множественных разрастаниях могут наблюдаться серозно-слизистые или гнойные бели, диспареуния.

Экзофитный кондиломатоз вульвы сопровождается ростом специфических образований, которые женщина может обнаружить самостоятельно. Излюбленными участками поражения являются области малых половых губ и их уздечки, устья уретры, преддверия влагалища. Часто патологические изменения локализуются в перианальной зоне, промежности. Сначала появляются отдельные небольшие образования в форме сосочков, не отличающиеся по цвету от нормальной слизистой оболочки. Со временем разрастания увеличиваются, приобретают разнообразный внешний вид.

Остроконечные кондиломы выглядят как сосочковидные выросты с тонкой ножкой или широким основанием, представленные одиночными узлами или колониями наподобие цветной капусты. Папиллярные кондиломы похожи на кожные вульгарные бородавки. При малейших травмах образования начинают кровоточить. В дальнейшем их поверхность становится ярко-красной, присоединяется зуд, болевые ощущения, неприятно пахнущие вестибулярные бели. При поражении устья мочеиспускательного канала отмечаются признаки уретрита – рези при выделении мочи, частые позывы.

Регрессирующие кондиломы постепенно бледнеют, их размеры уменьшаются вплоть до полного исчезновения, исчезает сопутствующий дискомфорт. Наступает выздоровление или временная ремиссия. Персистирующая папилломавирусная инфекция, которая может длиться годами, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения (часто процесс запускает переохлаждение, сопутствующая инфекция, психоэмоциональный стресс). Латентная форма заболевания не сопровождается ни субъективными проявлениями, ни гисто- и цитоморфологическими изменениями.

Наиболее грозным осложнением кондиломатоза является гинекологический рак, развивающийся у 10% больных на фоне эндофитных кондилом по истечении двух лет с момента установления диагноза и у 5% на фоне экзофитных образований, существующих не менее пяти лет. Чаще всего это цервикальная карцинома, реже – плоскоклеточный рак вульвы, влагалища. Вследствие травмирования экзофитных разрастаний, присоединения бактериальной инфекции у больных нередко возникает воспалительный процесс (вульвит, кольпит, цервицит). Гигантская кондилома может провоцировать разрушение окружающих тканей.

Опасным последствием нелеченой папилломавирусной инфекции у беременных женщин является заражение плода при родах через естественные половые пути с последующим развитием у ребёнка папилломатоза гортани. Это заболевание несёт угрозу жизни, влечёт нарушения развития младенца, поскольку ввиду возрастной узости дыхательных путей патологические разрастания могут перекрывать значительную часть просвета трахеи и, как следствие, приводить к дыхательной недостаточности, асфиксии.

Диагностика крупных экзофитных кондилом аногенитальной области обычно не представляет затруднений, поскольку патологические изменения легко визуализируются во время гинекологического осмотра. Возможное наличие плоских цервикальных или вагинальных кондилом можно заподозрить на основании анамнестических данных, по имеющимся кондиломам вульвы. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:

• Эндоскопия. Кольпоскопия с окрашиванием позволяет обнаружить эндофитные и отдельные экзофитные кондиломы мелкого размера, предположить дисплазию эпителия. К признакам плоских кондилом относятся рисунок в виде «мозаики и пунктуации», шиповидные эпителиальные выросты, атипические сосуды, об остроконечных кондиломах свидетельствуют пальцевидные выросты с расширенной сосудистой петлёй.
• ДНК-анализ. Положительный результат ПЦР-исследования подтверждает, что поражение вызвано папилломавирусом. С помощью РТ-ПЦР определяют тип HPV. Это дает возможность выбрать адекватное лечение, составить прогноз. Молекулярный анализ является единственным методом диагностики латентной инфекции.
• Микроскопический анализ. Цитологическое исследование мазка позволяет диагностировать клиническую и субклиническую формы генитальных кондилом, выявить предраковые изменения. Основанием для постановки диагноза папилломавирусной инфекции является обнаружение койлоцитоза и дискератоза в мазке, взятом с поражённого участка.

Кондиломы следует дифференцировать с предраком (дисплазией), интраэпителиальным и инвазивным раком половых органов (в том числе невирусной этиологии). С этой целью в сомнительных случаях дополнительно назначается прицельная биопсия поражённого участка с последующим гистологическим исследованием материала, консультирование онкогинеколога.

Консервативная терапия

В настоящее время эффективного специфического лечения кондилом не существует. При эндофитных папилломах, не осложнённых тяжёлой дисплазией, применяется выжидательная тактика с регулярным гинекологическим наблюдением. Экзофитные образования обычно удаляют, поскольку они легко травмируются, причиняют физический и психологический дискомфорт. Иммунологическая терапия используется совместно с различными деструктивными методами для снижения вероятности рецидива. Медикаментозное лечение кондилом включает следующие методики:

• Нехирургическая деструкция. Для разрушения патологических образований нефизическими методами на область кондиломы накладывают аппликации цитотоксических средств (подофиллина, колхамина, 5-фторурацила), медикаменты на основе растворов кислот (трихлоруксусной, ацетилсалициловой, молочной, щавелевой, азотной). Терапия противоопухолевыми препаратами иногда проводится для повышения лечебного эффекта после хирургической абляции.
• Неспецифическая противовирусная терапия. Противовирусные препараты ингибируют репликацию вируса, замедляют пролиферацию клеток, могут использоваться в качестве монотерапии или дополнения к аблативным методам. Для лечения кондилом применяют альфа- и бета-интерфероны в форме аппликаций, местных и внутриочаговых инъекций, а также системно.
• Иммуномодулирующая терапия. Иммуномодуляторы корригируют деятельность собственной иммунной системы человека – стимулируют синтез интерферонов и иммунных клеток, повышают их активность. В терапии кондиломатоза используется инозинплекс и др. Лекарственные препараты назначают для адъювантной и неоадъювантной терапии до или после хирургического лечения. Существуют пероральные и ректальные инъекционные формы выпуска этих средств.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение осложнённых форм кондиломатоза (с признаками тяжёлой дисплазии, интраэпителиального рака) должно осуществляться онкогинекологом. Неосложнённые кондиломы лечит оперирующий гинеколог. Перед применением методов абляции необходимо исключить злокачественный характер новообразования. В лечении кондиломатоза используют следующие хирургические методы:

• Аблативные. Деструкция папилломатозных разрастаний проводится в случае неосложнённых кондилом, при наличии лёгкой или средней дисплазии. Для удаления патологических разрастаний производится лазерная вапоризация, криодеструкция, радиочастотная абляция. Радиочастотный и лазерный методы являются наиболее щадящими, но наименее доступными.
• Эксцизионные. При цервикальной кондиломе, сочетающейся со средней или тяжёлой дисплазией, неинвазивным раком чаще всего выполняется органосохраняющее оперативное вмешательство – конусовидная эксцизия. Резекция может проводиться при инвертирующих и гигантских кондиломах вульвы. Объём операции варьируется от широкого иссечения поражённого участка до простой вульвэктомии.

Прогноз зависит от иммунного статуса пациентки. У 80% наступает спонтанное выздоровление в течение 1-2 лет, иногда болезнь с трудом поддаётся лечению, рецидивирует. Наиболее эффективным методом первичной профилактики кондилом у женщин в современной гинекологии является активная иммунизация вакцинами Гардасил или Церварикс девочек и молодых женщин в возрасте 9-26 лет. К прочим мероприятиям можно отнести исключение беспорядочных незащищённых половых контактов и использование чужих предметов интимной гигиены, лечение патологий, ослабляющих иммунную систему.

Для своевременного выявления заболевания и его осложнений (предрака, рака) пациентки группы высокого риска и с персистирующим течением инфекции нуждаются в регулярном (не реже 1 раза в один-три года) гинекологическом исследовании с обязательным проведением кольпоскопии и цитологического анализа мазка. Родоразрешение беременных с HPV-инфекций осуществляется посредством операции кесарева сечения с целью предупреждения заражения ребёнка.