Энтероцеле

Опущение и выпадение внутренних половых органов — распространенное состояние, которое занимает до 28% в структуре гинекологической заболеваемости. Среди всех разновидностей генитального пролапса на долю энтероцеле приходится около 2-3%. Заболевание встречается только у женщин. Патология может возникать у пациенток репродуктивного возраста, но более характерна манифестация в постменопаузальном периоде. Энтероцеле имеет большое медико-социальное значение, поскольку нарушает качество жизни и сексуальных отношений больной.

Энтероцеле, как и другие виды пролапса, является полиэтиологическим состоянием. Причины заболевания связаны как непосредственно с патологией женских репродуктивных органов, так и с системными болезнями. Существуют данные о связи грыжи с предшествующей операцией удаления матки. В современной гинекологии выделяют 3 основных этиологических фактора энтероцеле:

• Нарушения гормонального фона. В период менопаузы у женщин наблюдается дефицит половых гормонов, с чем связано ослабление связочного аппарата тазовых органов и диафрагмы. В результате создаются условия для опущения париетального листка брюшины вместе с петлей кишечника.
• Несостоятельность соединительнотканных структур. Описан ряд генетических синдромов, в основе которых лежит дисплазия соединительной ткани во всем организме. Для наследственного генеза типично формирование энтероцеле у пациенток молодого возраста, сочетание грыжи с суставными или кожными болезнями.
• Повышение внутрибрюшного давления. Состояние возникает при регулярных запорах, поднятии тяжестей, может развиться на фоне бронхиальной астмы или хронического бронхита, когда бывают приступы удушья и сильного кашля. При возрастании давления в брюшной полости податливые органы живота начинают смещаться книзу.

Факторы риска

Наиболее подвержены появлению энтероцеле многократно рожавшие женщины с перерастяжением половых путей и связочного аппарата, ослаблением мышц брюшного пресса. Риск развития патологии повышается, если в акушерском анамнезе указаны затяжные роды, рождение крупного плода, разрывы промежности при потугах. Независимыми факторами риска возникновения энтероцеле служат хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы, травмы тазовой диафрагмы.

Под действием одного из предрасполагающих факторов наступает несостоятельность связочного аппарата и тазовой диафрагмы. Повышенное внутрибрюшное давление способствует выходу петли тонкого кишечника в малый таз. Сформировавшаяся грыжа давит на влагалищную стенку, вызывая ее опущение вплоть до половой щели. Энтероцеле увеличивается по мере наполнения кишечным содержимым, вследствие чего образуется порочный круг.

По количеству органов, которые подверглись пролапсу, выделяют изолированную и сочетанную формы энтероцеле. Новая классификация POP-Q является довольно сложной для практической работы и предполагает проведение измерений в 9-ти точках. Согласно POP-Q, пролапс подразделяется на 4 стадии по расстоянию между наиболее выпадающей частью влагалища и гименом. Среди клиницистов более популярна другая классификация, которая также включает 4 формы энтероцеле:

• I степень. Характеризуется незначительным выпячиванием стенки либо опущением энтероцеле менее, чем до половины длины влагалища.
• II степень. Наблюдается пролапс грыжи до выхода из влагалища, но снаружи область промежности остается без изменений.
• III степень. Происходит выпадение энтероцеле за пределы половой щели, но тело матки располагается в малом тазу.
• IV степень. Самый тяжелый вариант заболевания, когда стенки влагалища, энтероцеле и матка полностью выходят наружу.

Основным признаком грыжи является ощущение инородного тела во влагалище. Зачастую женщина может самостоятельно прощупать энтероцеле. При 3-4 степени болезни пациентки жалуются на наличие красноватого выпячивания из половой щели. Возникают тянущие боли и дискомфорт в надлобковой области, иногда боли отдают в поясницу. Одним из ранних симптомов энтероцеле является диспареуния — болезненные ощущения во время полового акта.

Помимо общих проявлений, развиваются признаки поражения кишечника. Для энтероцеле характерны умеренные боли в околопупочной области или внизу живота. Неприятные ощущения усиливаются после еды, обычно сопровождаются метеоризмом. Периодически беспокоят запоры. После дефекации остается ощущение неполного опорожнения кишечника. Реже наблюдаются дизурические расстройства: боли при мочеиспускании, выделение мочи маленькими порциями.

Энтероцеле часто осложняется урологическими и гастроэнтерологическими проблемами. У 20-25% больных отмечается стойкое недержание мочи, требующее постоянного применения прокладок. Реже при энтероцеле встречается обратная ситуация — хронический застой мочи, который приводит к воспалительным заболеваниям мочевого пузыря и чашечно-лоханочной системы почек. Из-за резких болей и механического препятствия сексуальные отношения становятся невозможными.

Со стороны кишечника основным осложнением энтероцеле являются хронические запоры, которые длятся по 5-7 дней. Дефекация у таких больных возможна только после постановки клизмы. При закупорке петли кишечника, расположенной в грыжевом мешке, возникает кишечная непроходимость с характерной клинической картиной. Вследствие сдавления вен энтероцеле нередко осложняется варикозной болезнью сосудов малого таза, которая усиливает боли.

Информативным методом для выявления энтероцеле является вагинальный осмотр, проведенный опытным гинекологом. В ходе исследования врач устанавливает степень опущения влагалища, дефекты в урогенитальной диафрагме. Обязательно выполняются нагрузочные пробы (Вальсальвы, кашлевой тест). Для подтверждения диагноза применяют следующие инструментальные методы:

• Трансвагинальное УЗИ. Неинвазивный способ диагностики дает наиболее полную информацию о содержимом энтероцеле и состоянии окружающих тканей. С помощью сонографии врач получает детальную информацию об анатомических особенностях грыжи, что необходимо в процессе подготовки к операции.
• Рентгенологическое исследование. Результаты обзорной рентгенограммы обычно неинформативны, поэтому для визуализации кишечных петель проводится рентгенография пассажа бария. Это исследование назначается для верификации диагноза энтероцеле. Иногда пациенткам выполняют КТ брюшной полости и малого таза.
• Гистероскопия. Эндоскопический осмотр внутренней поверхности матки показан при наличии настораживающих симптомов: межменструальных кровянистых выделений, увеличения матки при отсутствии беременности. Гистероскопия требуется при визуализации узлового образования на УЗИ.

Консервативная терапия

Немедикаментозное лечение рекомендовано на 1 стадии энтероцеле, если отсутствуют сильные боли или дискомфорт. Назначают специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна — лечебную физкультуру по Атабекову. При дефиците эстрогенов проводится заместительная гормональная терапия путем использования местных средств — вагинальных свечей, крема. Для устранения запоров показана диета с повышенным содержанием клетчатки, слабительные препараты.

Хирургическое лечение

Основные задачи оперативных вмешательств — восстановление анатомической целостности тазовой диафрагмы и промежности, а также обеспечение нормальной работы кишечника. Для хирургической коррекции энтероцеле используется лапароскопический или вагинальный доступ. Стандартная лапаротомия имеет более высокий процент травматичности и послеоперационных осложнений, поэтому выполняется редко.

Выбор тактики операции производится с учетом размеров и степени энтероцеле, возраста и общего состояния женщины. У больных молодого и среднего возраста предпочтительно укрепление стенок влагалища собственными тканями. У пожилых пациенток для пластики устанавливаются синтетические сетчатые имплантаты. Полное восстановление после хирургического вмешательства при энтероцеле занимает 3-6 недель.

С началом применения современных хирургических методов лечения прогноз при энтероцеле значительно улучшился. У большинства больных удается полностью устранить грыжу и купировать симптомы заболевания. Профилактические меры включают бережное ведение родов для предотвращения акушерского травматизма и лечение экстрагенитальной патологии. У женщин в менопаузе целесообразно назначать гормональную терапию, чтобы предотвратить гипоэстрогенемию.