Анатомически узкий таз

Анатомически узкий таз – уменьшение одного либо нескольких размеров таза, создающее механическое препятствие процессу родов. По данным исследователей в области акушерства и гинекологии, распространенность этой патологии колеблется от 1 до 11% и в среднем составляет 3-6%. В наши дни чаще выявляются стертые варианты анатомически узкого таза. Акушеры-гинекологи отмечают, что проблемы в родах обычно возникают из-за сочетания нерезко выраженного сужения с другими факторами. В связи с увеличением среднего размера плода и уменьшением количества случаев ярко выраженного анатомически узкого таза ряд специалистов указывают на необходимость пересмотра критериев данной патологии. Ведение беременности и выбор оптимальной тактики родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом направлены на предотвращение перинатальной смертности, травматизма матери и новорожденного.

Узкий таз возникает под влиянием множества различных факторов, в том числе – аномалий развития, ДЦП, злокачественных и доброкачественных новообразований, остеомаляции, сколиоза, кифоза, спондилолистеза, хромоты различного генеза (например, в результате несоответствия длины конечностей или нарушений иннервации). В классических работах, посвященных проблеме анатомически узкого таза, в списке основных причин обычно указывали рахит, костный туберкулез, полиомиелит, плохое питание и тяжелый труд в детские годы, однако, в наши дни эти факторы выявляются нечасто.

Анатомически узкий таз может развиваться под влиянием изменений гормонального фона в пубертатном периоде. Специалисты отмечают, что возрастание числа пациенток с поперечносуженным тазом связано с акселерацией, поскольку при интенсивном росте таз быстрее увеличивается в длину, чем в ширину. Доказана связь между возникновением анатомически узкого таза и профессиональными занятиями спортом. Этой патологией страдает более 64% спортсменок. Кроме того, риск формирования анатомически узкого таза повышается при тяжелых стрессах и постоянном ношении плотной обтягивающей одежды («джинсовый» таз) в период пубертата.

Для определения размера таза гинеколог производит стандартные измерения между определенными костными выступами, используя тазомер либо сантиметровую ленту. Минимальное расстояние между передними остями подвздошных костей составляет 25 см, между подвздошными гребнями – 28 см, между большими вертелами – 30 см, между верхним углом ромба Михаэлиса и верхним краем лобкового сочленения (наружная конъюгата) – 20 см. Если один или более из перечисленных размеров меньше нормы, есть основания заподозрить анатомически узкий таз.

Пятый размер (расстояние между самой выступающей частью основания крестцовой кости и лобковым сочленением, истинную конъюгату) определяют в ходе гинекологического осмотра или путем вычислений. В норме специалист не может дотянуться до выступающей части крестца во время осмотра на кресле, поэтому вычисление истинной конъюгаты проводят с учетом размеров наружной конъюгаты и окружности запястья либо с учетом размеров диагональной конъюгаты и окружности запястья. Считается также, что размер истинной конъюгаты соответствует высоте ромба Михаэлиса и индексу Франка (расстоянию между яремной вырезкой и остистым отростком седьмого шейного позвонка). В норме величина истинной конъюгаты составляет 11 см.

Распространенными вариантами анатомически узкого таза являются:

• Плоский – уменьшен сагиттальный размер
• Поперечносуженный – уменьшен фронтальный размер
• Общеравномерносуженный – уменьшены все размеры при сохранении нормальной формы.

К редким вариантам анатомически узкого таза относятся:

• Кососмещенный и кососуженный – с асимметричными половинами
• Суженный из-за патологических костных выступов (экзостозов, новообразований)
• Общесуженный плоский таз
• Другие формы суженного таза.

Степень сужения таза определяют с учетом величины истинной конъюгаты: 1 степень – 9-11 см; 2 степень – 7,5-9 см; 3 степень – 5-7,5 см; 4 степень – менее 5 см. Анатомически узкий таз первой степени встречается более чем в 90% случаев, второй степени – в 8-9% случаев, третьей – в 0,2-0,3% случаев. Четвертая степень диагностируется чрезвычайно редко.

При поперечносуженном тазе степень сужения оценивают, используя размер входа в малый таз: 1 степень – 11,5-12,5 см; 2 степень – 10,5-11,5 см; 3 степень – менее 10,5 см.

Диагноз выставляют с учетом анамнеза жизни, результатов общего и гинекологического осмотра и данных УЗИ. Врач выясняет, имели ли место болезни, операции и травмы, увеличивающие вероятность развития анатомически узкого таза. В ходе внешнего осмотра специалист проводит все положенные измерения, определяет рост и вес пациентки, выявляет хромоту, ограничение подвижности суставов, искривление позвоночного столба. При проведении гинекологического осмотра выясняет размер истинной конъюгаты.

Для определения плана лечения акушер-гинеколог собирает информацию о предыдущих родах и массе родившихся детей. Затем больную с подозрением на анатомически узкий таз направляют на УЗИ. В сложных случаях применяют рентгенпельвиометрию. Исследование назначают только при наличии достаточных показаний и проводят либо до начала гестации, либо на сроке более 38 недель. Решение о необходимости рентгенологического исследования принимают, если риск родовой травмы превышает риск минимального облучения плода.

Показаниями к проведению рентгенпельвиометрии при анатомически узком тазе являются:

• первая беременность у больной старше 30 лет;
• осложненные роды;
• бесплодие;
• невынашивание;
• повышенный риск развития внутриутробной патологии;
• эндокринные расстройства;
• соматические заболевания;
• аномалии развития и перенесенные скелетные травмы матери;
• подозрение на несоответствие между величиной головки плода и размером таза пациентки.

Перспективным диагностическим методом является МРТ пельвиометрия, однако, широкое использование этой инструментальной методики затруднено из-за ее высокой стоимости.

При узком тазе нередко выявляются неправильные положения плода. Обычно диагностируется тазовое предлежание, реже – поперечное и косое предлежание. Из-за недостаточной ширины таза на поздних сроках гестации плод располагается слишком высоко и давит на диафрагму, вызывая одышку и нарушения сердечного ритма. Возникает склонность к перенашиванию, что из-за утраты подвижности костей черепа еще больше повышает риск осложнений в родах.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются анатомически узкий таз 3 и 4 степени, деформации и костные новообразования, повреждения таза во время предшествующих родов. В остальных случаях вопрос об операции решается индивидуально. В процессе естественных родов возможен ряд осложнений, в том числе – преждевременное отхождение вод; замедление раскрытия шейки и удлинение первого периода родов; слабая, слишком сильная либо дискоординированная родовая деятельность.

Могут также наблюдаться необычно болезненные схватки, выпадение конечности плода, расстройства кровоснабжения и гибель плода вследствие пережатия пуповины, разрыв либо растяжение матки, сдавление близлежащих органов пациентки головкой плода с последующим нарушением кровоснабжения, омертвением тканей и образованием свищей. Для предупреждения перечисленных осложнений осуществляют постоянное наблюдение и применяют специальные акушерские пособия.

Прогноз достаточно благоприятный. Более 70% пациенток рожают естественным путем без каких-либо осложнений. К числу мероприятий по профилактике развития анатомически узкого таза относят полноценное питание, умеренную физическую активность, предупреждение физических перегрузок и психологических стрессов, выявление и лечение патологии опорно-двигательного аппарата. Профилактическими мероприятиями, позволяющими своевременно диагностировать анатомически узкий таз в периоде гестации и выбрать правильную тактику ведения родов, являются регулярные посещения гинеколога, сбалансированная диета, лечение сахарного диабета и излишнего веса, повышающих вероятность развития крупного плода.