Поражение ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции

Поражение ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции встречается в 75-85% случаев. В общей сложности в мире насчитывается порядка 35 млн. человек, инфицированных ВИЧ. Отоларингологические патологии на фоне иммунодефицита статистически чаще диагностируются среди представителей мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет. Наиболее распространенная форма – кандидоз ротовой полости, который в 50-90% становится первичным проявлением ВИЧ-инфекции. Среди бластоматозных патологий самым частым поражением ЛОР-органов является саркома Капоши. Общий показатель летальности при подобных заболеваниях составляет 45-60%. Основные причины смерти – бактериальные внутричерепные осложнения и сепсис.

Причина развития этой категории поражений – вирусы иммунодефицита человека 1 или 2 типа, представители семейства Retroviridae. Наиболее распространены вирионы 1-го типа группы М. Возможные механизмы инфицирования – половой, вертикальный, парентеральный, инъекционный, грудное вскармливание. Источником заражения является инфицированный человек. Самый частый путь передачи вируса – половой контакт, что обусловлено большим количеством вирусных РНК, содержащихся в семенной жидкости и вагинальном секрете. К группе риска относятся гомосексуалисты, инъекционные наркоманы и лица, которым ранее проводилось переливание крови. Развитие оппортунистических патологий происходит при сопутствующем инфицировании бактериями, грибками, вирусами и их комбинациями. При недостаточности иммунитета инфекционные агенты получают возможность бесконтрольного размножения с последующим проникновения вглубь тканей.

При инфицировании ВИЧ проникает в составляющие иммунной системы, имеющие специфический маркер CD4: Т-хелперы, моноциты, макрофаги, дендритные и микроглиальные клетки. В их цитоплазме вирус освобождает свою РНК, вживляя ее в клеточную ДНК. Изменившаяся ферментативная активность постепенно приводит к гибели клеток. Снижение уровня CD4 становится причиной потери цитотоксической активности лимфоцитов CD8. В нормальных условиях последние отвечают за контроль над бактериальными, вирусными, грибковыми агентами и мутировавшими клетками. Таким образом, патогенные и условно-патогенные агенты, проникая в полости ЛОР-органов, не встречают адекватного иммунного ответа и вызывают развитие заболевания.

В список основных поражений ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции входят следующие патологии:

• Микотические поражения. К ним относятся кандидоз и гистоплазмоз. Кандидоз развивается при инфицировании грибом Candida albicans, поражает полость рта, глотки и наружного уха. Гистоплазмоз проявляется разрастанием ретикуло-эндотелиальных структур, возбудителем является Histoplasma capsulatum. При диссеминированной форме приводит к язвенным поражениям глотки, неба, кожных покровов.
• Бактериальные инфекции. В условиях ВИЧ-инфекции часто появляются некротические изменения слизистых оболочек носа, внутренней поверхности щек, гортани, глотки, миндалин; возникают абсцессы перегородки носа с последующей перфорацией четырехугольного хряща; формируются или обостряются хронические тубоотиты, синуситы неспецифической бактериальной этиологии. Реже выявляются специфические заболевания: хламидийные и гонококковые фарингиты, сифилитический или туберкулезный отит, фарингит, ларингит.
• Герпес-инфекции. Основной возбудитель – вирус простого герпеса человека (Herpes simplex). Проявляется высыпаниями на коже и слизистых оболочках в виде везикул, герпетической лихорадкой. Несколько реже встречается опоясывающий лишай, а также его специфическая клиническая форма – синдром Ханта, обусловленные вирусом Varicella-zoster.
• Саркома Капоши. Злокачественная сосудистая опухоль, которая способна поражать мягкое небо, небные миндалины, внутреннюю поверхность щек, гортань, глотку. Характеризуется формированием большого количества кровеносных сосудов с аномальным расширением капилляров, что становится причиной образования многочисленных полостей.

Длительное время персистенция ВИЧ в организме никак не проявляется. Симптомы иммунодефицита и заболевания ЛОР-органов развиваются примерно спустя 7-10 лет после инфицирования. Стадия первичных проявлений имеет две формы: гриппоподобную и мононуклеозоподобную. Чаще встречается второй вариант, который характеризуется лихорадкой, тонзиллитом, гепатоспленомегалией, генерализованной лимфденопатией, болью в суставах и отдельных группах мышц, диареей, иногда – макулопапулезной сыпью на туловище. При гриппоподобной форме наблюдается внезапное повышение температуры тела, озноб, ярко выраженная интоксикация, анорексия, полиаденопатия, экссудативный фарингит. Возникающие далее симптомы напрямую зависят от СПИД-ассоциированной патологии.

Наиболее частое заболевание при ВИЧ-инфекции – кандидоз носоглотки, наружного уха. Обычно они проявляются зудом в ухе, формированием ангулита, выделением бело-серых масс творожистой консистенции с неприятным запахом, иногда – с примесью крови, кондуктивной тугоухостью, выраженным увеличением шейных, поднижнечелюстных лимфоузлов, нарастанием общей интоксикации организма. Патологические изменения ЛОР-органов при гистоплазмозе включают в себя глубокие эрозии в носоглотке, ротоглотке и на небе, сопровождающиеся выраженной болью при глотании. Реже язвы формируются на коже наружного носа или ушей. Визуально они имеют бугристую поверхность с приподнятыми краями. Местные проявления сочетаются с резким повышением температуры до 39,0-40,5° C, признаками поражения легких, печени, селезенки.

Бактериальные поражения при ВИЧ-инфекции характеризуются быстрым развитием тяжелого интоксикационного синдрома и выраженных классических симптомов, типичных для поражения того или иного органа, чаще всего – носоглотки, придаточных пазух носа, слуховой трубы, среднего уха. Наблюдаются тяжелые обострения уже имеющихся хронических форм ЛОР-заболеваний. Герпес-вирусная инфекция при СПИДе сопровождается появлением на слизистой оболочке полости рта, ротоглотки, зева, коже ушных раковин и наружного носа групп везикул. Внешне они представляют собой небольшие пузырьки, заполненные серозной или серозно-гнойной жидкостью, проявляются зудом, умеренной болезненностью покалывающего характера. Спустя 2-5 дней везикулы высыхают, на их поверхности формируются сухие корки. Иногда отдельные элементы сыпи сливаются в одну многокамерную структуру, которая после вскрытия оставляет глубокую эрозию.

При опоясывающем лишае обнаруживаются аналогичные высыпания, образующиеся по ходу верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва, зачастую – только с одной стороны. Жалобы пациента при этом дополняются острой локальной болью невралгического характера, парестезиями. Герпетическая лихорадка возникает внезапно. Первыми признаками являются озноб, повышение температуры до 40,0° C, разлитая головная боль с менингеальными симптомами, редко – бред. Через 1,5-3 дня от начала заболевания общее состояние больного несколько улучшается, в области носа и вокруг рта появляется герпетическая сыпь. При синдроме Ханта вирус герпеса поражает ганглий коленца, что сопровождается резким ухудшением слуха, болевым синдромом с эпицентром в области слухового канала, иррадиацией в затылочный и скуловой участки, герпетической сыпью на ушной раковине и в полости наружного уха.

Очаги саркомы Капоши располагаются асимметрично на поверхности глотки, гортани, ротовой полости, лица, раковин наружного уха и заушных складок. Первичные элементы на слизистых оболочках представляют собой узлы темно-синего, темно-красного цвета. Далее образуются болезненные синюшные, бурые или черные пятна, которые быстро увеличиваются в диаметре, трансформируются в язвы. Возникает нарушение акта глотания, осиплость голоса. На кожных покровах часто образуются папулы и бляшки коричневого цвета, склонные к слиянию и изъязвлению.

Бактериальные и грибковые поражения при ВИЧ-инфекции склонны к быстрому распространению из первичного очага в полости других ЛОР-органов с развитием абсцессов носовой перегородки, фронтитов, гайморитов, этмоидитов, сфеноидитов, евстахиитов, наружных и средних гнойных отитов, лабиринтитов, фарингитов и ларингитов. При отсутствии адекватного лечения инфекция проникает в полость черепа, вызывая формирование внутричерепных и системных осложнений – гнойного менингита, энцефалита, абсцессов головного мозга, тромбофлебита кавернозного синуса, флегмоны орбиты, пневмоний, сепсиса и других. Поражение гортани и глотки при саркоме Капоши может сопровождаться обильными кровотечениями из участков изъязвлений, присоединением вторичной инфекции.

Диагностика поражений ЛОР-органов при иммунодефиците требует комплексного анализа анамнеза, жалоб, данных физикального исследования, общих и специфических лабораторных тестов. Последние играют решающую роль при постановке диагноза. Полная программа обследования больного с подозрением на ВИЧ предусматривает:

• Опрос пациента. При беседе с больным отоларинголог акцентирует внимание на эпидемиологическом анамнезе, давности и характере парентеральных манипуляций, других потенциальных рисках инфицирования ВИЧ. При сборе жалоб устанавливается последовательность их возникновения, наличие беспричинных лихорадок, диарей, колебаний массы тела.
• Физикальное обследование. При общем осмотре определяется выраженное увеличение регионарных лимфатических узлов на фоне умеренной генерализованной лимфаденопатии. При герпес-инфекции на коже лица присутствует специфическая кожная сыпь, которая при опоясывающем лишае распространяется строго по ходу веток тройничного нерва.
• Осмотр ЛОР-органов. При подозрении на ВИЧ-инфекцию проводится полный отоларингологический осмотр, включающий отоскопию, переднюю и заднюю риноскопию, мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию. Эти методики позволяют визуализировать гиперемию и отечность слизистых оболочек, наличие специфических налетов, высыпаний или изъязвлений той или иной анатомической области.
• Рутинные лабораторные тесты. В ОАК при бактериальных и микозных инфекциях присутствует слабовыраженный нейтрофильный лейкоцитоз или лимфоцитопения, повышение СОЭ, при вирусных – лимфоцитоз и/или моноцитоз. На фоне ВИЧ-инфекции определяются атипичные мононуклеары, падение уровня тромбоцитов и гемоглобина.
• Специфические исследования крови. Для подтверждения СПИДа применяются серологические методы диагностики, позволяющие выявить специфические антитела к ВИЧ: иммуноблоттинг, иммуноферментный анализ. Также используется методика полимеразной цепной реакции, которая идентифицирует вирусную РНК, позволяет оценить ее количество в периферической крови.

Лечение нацелено на угнетение репликации ВИЧ и купирование оппортунистических инфекций. Комбинации препаратов подбираются с учетом состояния больного и развившихся патологий ЛОР-органов. Терапевтическая программа включает:

• Антиретровирусную терапию. Для подавления активности вируса используются нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы, ингибиторы фузии в различных комбинациях.
• Этиотропную терапию. При герпетических поражениях назначаются противовирусные препараты из группы ацикловира. При бактериальных заболеваниях показаны высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия – аминопенициллинов, цефалоспоринов 3-4 поколения, фторхинолонов, карбопенемов. При грибковых патологиях применяются антимикотические препараты – производные имидазола.
• Патогенетическое и симптоматическое лечение. Заключается в дезинтоксикационной терапии с использованием плазмозаменителей, введении внутривенных иммуноглобулинов, препаратов крови, общеукрепляющих средств, противовоспалительных, антигистаминных и обезболивающих медикаментов, витаминных комплексов.

Прогноз относительно поражений ЛОР-органов на фоне дефицита иммунитета – сомнительный. Ранняя диагностика и хороший ответ организма пациента на фармакотерапию позволяют купировать заболевания или перевести их в хроническую форму. Прогноз для непосредственно ВИЧ-инфекции – неблагоприятный. В современных условиях заболевание неизлечимо, но антиретровирусные препараты дают возможность контролировать репликацию вируса, существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больного. Первичная профилактика оппортунистических заболеваний ЛОР-органов основывается на предотвращении инфицировании ВИЧ, вторичная - на соблюдении принципов антиретровирусной терапии, регулярных профилактических осмотрах у лечащего врача.