Гиперферритинемия

Причины гиперферритинемии

Инфекционные заболевания

Ферритин, наряду с СРБ, является острофазовым белком. Его концентрация повышается в ответ на воспалительную реакцию. Однако все больше современных исследовательских работ показывают, что ферритин не просто отражает реакцию острой фазы, а играет решающую роль в воспалении, оказывая иммуносупрессивное действие. Гиперферритинемия признана маркером тяжелого течения различных инфекционных заболеваний (сепсис, геморрагические лихорадки), ее появление коррелирует с неблагоприятными исходами.

Особое место гиперферритинемия занимает у больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Высокий уровень ферритина является прогностическим биомаркером цитокинового шторма – частого осложнения тяжелой формы COVID-19 и одной из основных причин смертности. Гиперферритинемия сохраняется около 2-х месяцев примерно у 38% людей, перенесших коронавирусную инфекцию.

Аутоиммунные заболевания

Повышенное содержание ферритина также наблюдается при воспалении неинфекционного характера. Наиболее это выражено у пациентов с ревматологическими заболеваниями, особенно в период активного течения. При болезни Стилла взрослых гиперферритинемия отмечается у 99% больных, при этом уровень ферритина может достигать 28 000 мкг/л. При других ревматологических патологиях гиперферритинемия обнаруживается несколько реже: при ревматоидном артрите – 4%, при системной красной волчанке – 23%, антифосфолипидном синдроме – 9%.

Концентрация ферритина коррелирует с «внесуставными» системными клиническими проявлениями (кожными высыпаниями, поражением легких, воспалением серозных оболочек). У людей, страдающих АФС, была обнаружена связь между гиперферритинемией и частотой артериальных и венозных тромбозов. Содержание ферритина постепенно возвращается к референсным значениям при достижении ремиссии под влиянием специфической противовоспалительной терапии.

Синдром перегрузки железом

Перегрузка железом

К повышению уровня ферритина может привести так называемый синдром перегрузки железом (СПЖ). Этот синдром объединяет различные заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся избыточным накоплением ионов железа в организме. В ответ на возросшую концентрацию свободного железа в сыворотке крови компенсаторно увеличивается уровень ферритина, как основного белка, выполняющего роль депо железа. Стоит отметить, что только 10% случаев всех гиперферритинемий связаны с перегрузкой железом. Ниже приведены причины СПЖ:

• Наследственный гемохроматоз. При данном заболевании, вследствие генетической мутации, нарушается синтез белка гепсидина, который регулирует обмен железа. Из-за недостаточности этого белка запускается каскад реакций, приводящих к формированию ложного сигнала о дефиците железа, что усиливает его абсорбцию в тонком кишечнике.
• Болезни печени. Гепсидин синтезируется в гепатоцитах. При хронических вирусных гепатитах, жировом гепатозе, циррозе печени, происходит разрушение гепатоцитов, и, как следствие, снижение выработки гепсидина.
• Алкоголизм. Длительное злоупотребление алкоголем приводит к накоплению в организме Fe как за счет повреждения печени (алкогольный гепатит), так и за счет прямой стимуляции этанолом всасывания железа в кишечнике.
• Прием репаратов железа. Передозировка пероральными препаратами железа встречается довольно редко. Гораздо большую осторожность следует соблюдать при введении парентеральных форм Fe.
• Гемолитические анемии. Массивное и рецидивирующее разрушение эритроцитов (гемолиз) сопровождается выходом в кровь большого количества свободного железа.
• Гемотрансфузии. СПЖ довольно частое явление у пациентов с заболеваниями, требующими постоянных переливаний цельной крови или эритроцитарной массы – геморрагические диатезы, острые лейкозы, серповидно-клеточная анемия.

Редкие причины

• Сидеробластные анемии.
• Неэффективный эритропоэз.
• Злокачественные новообразования: рак желудка, молочной железы, печени.
• Онкогематологические заболевания: лимфогранулематоз.
• Вторичный гематофагоцитарный синдром.
• Синдром активации макрофагов.
• Семейный лимфогистиоцитоз.
• Талассемия.
• Наследственная гиперферритинемия с катарактой: заболевание, вызванное мутацией гена, кодирующего синтез L-цепи ферритина.

Диагностика

При оценке результата анализа крови на ферритин всегда следует принимать во внимание, что он выполняет 2 основные функции – депонирование железа и участие в воспалительных реакциях. Поэтому гиперферритинемия, вызванная воспалительным процессом, зачастую маскирует истинный дефицит железа, что может привести к неправильной интерпретации анализа крови.

Специалистами уже предлагается использовать альтернативные пороговые значения ферритина с поправочным коэффициентом для диагностики железодефицита у категории пациентов с инфекционными и воспалительными заболеваниями. Для взрослых это ниже 70 мкг/л, при этом для людей без подобной патологии дефицит железа устанавливается при уровне ферритина ниже 10-15 мкг/л.

Обнаружение гиперферритинемии в анализах требует обращения к врачу-терапевту для выяснения причины ее возникновения. В случае подозрения на COVID-19 обязательно проводится пульсоксиметрия. При опросе уточняется, принимает ли пациент препараты железа и в какой форме, употребляет ли он часто алкоголь. При осмотре больного врач может выявить определенные признаки того или иного заболевания, которое могло послужить этиологическим фактором развития гиперферритинемии.

Например, для тяжелой инфекции характерны признаки инфекционно-токсического шока – высокая лихорадка, затруднение дыхания, пониженное артериальное давление, учащенное сердцебиение. Для ревматологических болезней типичны боли суставах, ограничение их движения. У людей с гемохроматозом кожа имеет коричневато-бронзовый оттенок. Также назначаются дополнительные исследования:

• Общий анализ крови. Обращается внимание на уровень лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов как маркеров воспаления. По изменению лейкоцитарной формулы (нейтрофилез, лимфоцитоз, присутствие палочкоядерных нейтрофилов) можно предположить бактериальную или вирусную природу инфекции. При некоторых ревматологических заболеваниях, например, СКВ, обнаруживается снижение числа эритроцитов и тромбоцитов.
• Биохимический анализ крови. Для оценки воспаления ориентируются на СРБ и альфа-1-кислый гликопротеин. При гепатитах различного происхождения отмечается увеличение содержания АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина. При сепсисе наблюдается высокий уровень прокальцитонина и пресепсина. Объективный лабораторный маркер хронического употребления алкоголя – повышение концентрации углеводдефицитного трансферрина.
• Общий анализ мочи. Аутоиммунные заболевания часто сопровождаются поражением почек. Наиболее характерный признак – протеинурия, иногда может отмечаться лимфоцитурия.
• Идентификация возбудителя. Для диагностики COVID-19 берется мазок из зева и носа на ПЦР и кровь на ИФА (IgM и IgA). При подозрении на септическое состояние проводится исследование крови на стерильность.
• Диагностика аутоиммунной патологии. Проводятся анализы на определение различных аутоантител. Для ревматоидного артрита специфичным маркером являются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП), для СКВ – антитела к цитоплазме нейтрофилов и двухспиральной ДНК, для АФС – антитела к кардиолипину и гликопротеину.
• Оценка системы гемостаза. Больным АФС обязательно проводится стандартная коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ), тромбоэластография для определения признаков гиперкоагуляции, склонности к тромбозам.
• Исследование метаболизма железа. При СПЖ отмечается увеличение уровня сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки и высокий процент сатурации трансферрина (>45%). Десфераловая проба показывает повышенную экскрецию железа с мочой.
• Генетические исследования. У людей с наследственным гемохроматозом обнаруживаются мутации гена HFE в 6 хромосоме (H63D и C282Y). Для наследственной гиперферритинемии с катарактой характерна мутация гена L-ферритина на 19 хромосоме в области q13.3-q13.4.
• Инструментальные исследования. Для оценки состояния печени у больных гепатитами выполняются компьютерная томография органов брюшной полости и фиброэластометрия.

Исследование ферритина в крови

Лечение гиперферритинемии

Консервативная терапия

Методов по непосредственному снижению уровня ферритина не существует. Необходимо воздействовать на причину, вызвавшую гиперферритинемию, чтобы ее скорректировать. В случае передозировки препаратами железа нужно немедленно прекратить их прием. При развитии алкогольного гепатита категорически запрещается употребление спиртных напитков. Больным с гемохроматозом крайне рекомендуется ограничить в своем рационе продукты с высоким содержанием железа (мясо, гречневую крупу и пр.). Применяются следующие виды лечения:

• Борьба с инфекцией. Для лечения септических состояний назначаются 2 антибактериальных препарата широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды). При вирусных гепатитах (B, C, D) используются ингибиторы обратной транскриптазы, аналоги нуклеозидов и препараты интерферона.
• Оксигенотерапия. При сниженном насыщении крови кислородом больным с коронавирусной инфекцией показаны ингаляции кислородом через маску или назальные канюли. При сатурации менее 90% требуется интубация трахеи с последующим подключением к аппарату ИВЛ.
• Противовоспалительная терапия. Для подавления активного воспаления и достижения ремиссии аутоиммунных заболеваний назначаются глюкокортикостероиды, противомалярийные средства, цитостатики. При выраженном обострении прибегают к коротким курсам пульс-терапии гормонами. Для борьбы с цитокиновым штормом у больных с тяжелой формой коронавирусной инфекции применяются генно-инженерные биологические препараты (моноклональные антитела).
• Антикоагулянтная терапия. С целью предотвращения тромбозов больным антифосфолипидным синдромом назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы тромбина) и антиагреганты (ингибиторы циклооксигеназы и блокаторы рецепторов тромбоцитов).
• Борьба с избытком железа. Пациентам с СПЖ проводятся регулярные кровопускания как наиболее эффективный способ удаления избытка железа. Сеансы данной процедуры продолжаются до достижения целевых значений ферритина ниже 50 мкг/л и насыщения трансферрина меньше 50%. В дополнение к кровопусканиям либо при противопоказаниях к ним, назначаются хелатирующие препараты, связывающие и выводящие ионы железа из организма.

Хирургическое лечение

Необходимость в оперативном вмешательстве возникает в очень редких случаях гиперферритинемии. Выраженная артропатия, значительно ограничивающая движения, при гемохроматозе или ревматологических болезнях может потребовать эндопротезирования суставов. При циррозе печени единственным методом лечения, способным продлить жизнь пациенту, является трансплантация печени. Злокачественные новообразования подлежат оперативному удалению.