Пойкилоцитоз

Классификация

В норме эритроциты человека имеют форму двояковогнутого диска с небольшой круглой бледностью в центре клетки. При пойкилоцитозе красные кровяные тельца могут приобретать следующие патологические формы:

• Овалоциты (эллиптоциты): клетки имеют удлиненную овальную форму. Встречаются при различных анемиях, наследственном овалоцитозе.
• Акантоциты: поверхность эритроцитов имеет зубчики или шипы неодинаковой величины. Встречаются при заболеваниях печени, изменении липидного состава мембран эритроцитов, у больных после удаления селезенки (спленэктомии).
• Дрепаноциты: клетки имеют форму серпа. Характерны для серповидно-клеточной анемии, могут наблюдаться при других гемоглобинопатиях.
• Шизоциты: эритроциты фрагментированы, имеют вид треугольников, осколков. Отмечаются при микроангиопатиях, диссеминированном внутрисосудистом свертывании.
• Стоматоциты: просветление в центре эритроцитов имеет линейную форму. Обнаруживаются при болезнях печени и наследственном стоматоцитозе.
• Сфероциты: клетки шаровидной формы, не имеют центрального просветления, чаще меньшего размера (меньше 6 мкм). Характерный признак наследственного микросфероцитоза, может встречаться при других гемолитических анемиях.
• Эхиноциты: эритроциты имеют шипы одинакового размера, равномерно распределенные по поверхности клетки. Отмечаются при уремии, переливании неправильно хранившейся крови.

Причины пойкилоцитоза

Ошибка лаборатории

Помимо заболеваний или патологических состояний, появление необычной морфологии эритроцитов может возникнуть ошибочно по вине сотрудников лаборатории, проводящей анализ крови. К таким ошибкам можно отнести неправильную технику приготовления мазка крови, длительное стояние пробирки с кровью до проведения анализа, недостаточный объем образца.

Стоит отметить, что из-за вышеприведенных причин могут обнаруживаться практически все разновидности пойкилоцитов, кроме микросфероцитов и дрепаноцитов. Появление данных форм всегда свидетельствует о патологии.

Железодефицитная анемия

Одной из наиболее частых причин пойкилоцитоза выступают железодефицитные анемии. Недостаток железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина и созревания эритроцитов в красном костном мозге. Вследствие этого происходит деформация мембраны эритроцитов, из-за чего изменяется их размер и форма. Стоит отметить, что вначале заболевания отмечается снижение уровня общего гемоглобина, анизоцитоз, т.е. присутствие эритроцитов разного размера.

Пойкилоцитоз развивается при продолжительном течении и более выраженной степени тяжести анемии. Характер анемии – гипохромный, микроцитарный. Прием препаратов железа, изменение пищевого рациона, а также устранение этиологических факторов железодефицита (например, хронической кровопотери из язвы двенадцатиперстной кишки) приводит к быстрому исчезновению пойкилоцитоза.

В12 и фолиеводефицитная анемия

Недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты (витамина В9) очень часто протекают совместно, так как витамин В12 сильно влияет на усвоение фолиевой кислоты, в том числе, внутриклеточное. Дефицит витамина В12 нарушает метаболизм нуклеотидов, из-за чего страдает биосинтез ДНК, а, следовательно, и процессы клеточного митоза. Это сильнее всего сказывается на тканях с высокой скоростью регенерации – клетках красного костного мозга и эпителиоцитах желудочно-кишечного тракта.

Дефект клеточной пролиферации приводит к мегалобластному кроветворению с задержкой созревания ядер эритрокариоцитов и уменьшением продолжительности их жизни. Из-за выхода в системный кровоток не до конца созревших клеток анемия приобретает гиперхромный и макроцитарный характер, т.е. клетки имеют увеличенный размер и высокую степень насыщения гемоглобином.

Также типичными являются наличие в красных кровяных тельцах различных включений – телец Жолли и колец Кебота. Пойкилоцитоз чаще умеренный. Применение витамина В12 с фолиевой кислотой приводят к быстрой нормализации картины крови.

Пойкилоцитоз

Гемолитические анемии

Причиной пойкилоцитоза может быть широкий спектр заболеваний, сопровождающихся гемолизом (разрушением эритроцитов). Сюда относятся как приобретенные, так и наследственные формы гемолитических анемий. Большинство из них сопровождается шизоцитозом. В период гемолитического криза в мазке крови может быть обнаружено большое количество фрагментов разрушенных клеток.

Наиболее специфичные морфологические изменения имеют наследственный микросфероцитоз и серповидно-клеточная болезнь:

• Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Вследствие мутации гена, ответственного за выработку белков в мембране эритроцитов, значительно повышается проницаемость клеточной стенки. Эритроциты уменьшаются в размерах (до 5-6 мкм), набухают, приобретают микросферическую форму. Из-за шарообразной формы они часто подвергаются разрушению в узких участках микроциркуляторного русла. Поэтому кроме микросфероцитов в крови нередко обнаруживаются шизоциты.
• Серповидно-клеточная анемия (СКА). При данном заболевании генетическая мутация приводит к синтезу аномального гемоглобина, который ухудшает функции эритроцитов и придает им серповидную форму. Из-за слабой устойчивости к повреждениям происходит постоянная травматизация дрепаноцитов в кровотоке. Пойкилоцитоз наиболее выражен при очень низком уровне гемоглобина.

Другие разновидности гемолитических анемий, сопровождающихся пойкилоцитозом:

• Аутоиммунные ГА.
• Лекарственно-индуцированные ГА.
• Тромботические микроангиопатии: атипический гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Талассемии.
• Гемолитическая болезнь новорожденных.
• Генетический дефект метаболизма (энзимопатии): дефицит пируваткиназы, фосфоглицераткиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
• Состояние после спленэктомии.
• Протезирование сердечных клапанов.
• ДВС-синдром.
• Трансфузия длительно хранившейся крови.

Диагностика

Ввиду довольно широкого спектра этиологических факторов, при обнаружении результата анализа крови с заключением «пойкилоцитоз», необходимо обратиться к врачу-терапевту. Фактически поиск причин сводится к дифференциальной диагностике анемий. Помимо клинических симптомов, типичных для анемического синдрома (общая слабость, пониженное артериальное давление, бледность кожи и слизистых), обращается внимание на признаки, типичные для определенного вида анемии.

Например, для выраженного и долго протекающего недостатка витамина В12 специфичны неврологические симптомы – парестезии, онемение конечностей, утрата сухожильных рефлексов. Для СКА в период криза характерны приступы болей в пояснице, животе, лихорадка. Гемолитические анемии часто сопровождаются желтухой и увеличением размеров селезенки (спленомегалией).

При подозрении у больного наследственного микросфероцитоза, при физикальном обследовании следует обратить внимание на малые аномалии развития (стигмы дизэмбриогенеза) – башенный (4-угольный) череп, широкая переносица, укороченные мизинцы. После опроса и осмотра пациента для уточнения диагноза назначаются дополнительные исследования:

• Общий анализ крови. Обращают внимание на эритроцитарные индексы (MCH, MCHC, MCV), помогающие установить характер анемии, а также на количество тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов.
• Биохимический анализ крови. Определяют уровень ферритина, трансферрина, сывороточного железа. Для гемолитических анемий характерно увеличение концентрации непрямой фракции билирубина и лактатдегидрогеназы.
• Диагностика гемолитических анемий. При аутоиммунных ГА отмечают положительная проба Кумбса. При наследственном микросфероцитозе проводят тест осмотической резистентности, ЭМА-тест с флуоресцентным красителем эозин-5-малеимидом. Для подтверждения СКА аномальный гемоглобин выявляют с помощью жидкостной хроматографии и электрофореза с ацетатом целлюлозы.
• Поиск глистной инвазии. Так как причиной недостатка В12 нередко может быть дифиллоботриоз, назначают анализ кала на обнаружение яиц широкого лентеца. Также проводят определение антител к гельминту иммуноферментным анализом.
• Инструментальные исследования. При УЗИ органов брюшной полости может отмечаться спленомегалия, камни в желчном пузыре. У больных наследственными формами ГА на рентгенографии костей часто обнаруживают игольчатый периостоз, расширение костномозгового канала, истончение кортикального слоя.

Общий анализ крови

Лечение пойкилоцитоза

Консервативная терапия

Самостоятельная коррекция пойкилоцитоза невозможна. Для его устранения проводится лечение основной патологии, на фоне которой он развился. При дефицитных анемиях в первую очередь назначается диета, в которую обязательно должны быть включены продукты, богатые железом и витаминами – мясо, рыба, зеленые овощи. Для лечения различных анемий применяются следующие виды терапии:

• Устранение железодефицита. Лечение ЖДА обычно начинают с пероральных препаратов двухвалентного железа (гидроксид). При наличии противопоказаний (обострение язвенной болезни) можно заменить на ЛС с трехвалентным железом (сульфат) либо перейти на парентеральное введение (оксид).
• Витаминотерапия. При дефиците В12 назначается его парентеральный синтетический препарат. Лабораторным маркером эффективности лечения является увеличение числа ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) на 5-7 день от начала терапии. Фолиевая кислота применяется в таблетированной форме.
• Борьба с гемолизом. Для нейтрализации и подавления выработки антиэритроцитарных антител используют иммуносупрессивные ЛС – глюкокортикостероиды, цитостатики, внутривенный человеческий иммуноглобулин. Больным с СКА для улучшения стабильности молекул гемоглобина применяют препараты гидроксимочевины.
• Обезболивание. Гемолитические кризы могут сопровождаться болевым синдромом. В таких случаях к основному лечению добавляют нестероидные противовоспалительные средства, а при выраженной боли – наркотические анальгетики опиоидного ряда.
• Дегельминтизация. При подтверждении инфицирования широким лентецом, назначается препарат из группы пиразинизохинолинов.
• Гемотрансфузия. При уровне гемоглобина меньше 70 г/л выполняется переливание эритроцитарной массы, при уровне ниже 50 г/л – трансфузия цельной крови. Больным, получающим постоянные гемотрансфузии, рекомендуется хелатирующая терапия.

Хирургическое лечение

Полное удаление селезенки (тотальная спленэктомия) – основной метод лечения СКА и болезни Минковского-Шоффара. Также к спленэктомии прибегают при неэффективности лекарственной терапии других видов ГА. Так как селезенка является одним из основных органов иммунной системы, в рамках предоперационной подготовки, проводится обязательная вакцинация от пневмококка, менингококка и гемофильной палочки. При наличии камней желчного пузыря выполняется холецистэктомия.