Глубокая склерэктомия
Глубокая склерэктомия – это оперативное вмешательство в офтальмологии, направленное на снижение внутриглазного давления у пациентов с глаукомой. В зависимости от техники операции различают проникающую и непроникающую методики. При проникающем варианте проводят иссечение склерального лоскута с целью формирования дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Отличие непроникающей техники базируется на частичном удалении только нижерасположенного лоскута склеры до круговой связки, что обеспечивает отток водянистой влаги из передней камеры благодаря физиологической проницаемости дистальных отделов задней пограничной мембраны.
Глубокая склерэктомия – это оперативное вмешательство в офтальмологии, направленное на снижение внутриглазного давления у пациентов с глаукомой. В зависимости от техники операции различают проникающую и непроникающую методики. При проникающем варианте проводят иссечение склерального лоскута с целью формирования дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Отличие непроникающей техники базируется на частичном удалении только нижерасположенного лоскута склеры до круговой связки, что обеспечивает отток водянистой влаги из передней камеры благодаря физиологической проницаемости дистальных отделов задней пограничной мембраны.
Показания
Прогрессирующее развитие модификаций глубокой склерэктомии привело к тому, что методики применяют при различных нозологиях. Проникающую технику используют в случае:
- Терминальной стадии глаукомы для быстрого снижения внутриглазного давления. Фистулизирующее вмешательство дает возможность в ургентном порядке сформировать новые пути оттока ВГЖ, что приводит к немедленному купированию офтальмогипертензии.
- Отсутствия эффекта от консервативной терапии при глаукомоциклитическом кризе (синдроме Познера-Шлоссмана). Операция позволяет купировать криз, однако не предотвращает рецидивы заболевания. В послеоперационном периоде необходимо медикаментозное лечение основной патологии.
Непроникающая склерэктомия показана при первичной открытоугольной глаукоме, т. к. данная методика обеспечивает отток жидкости из камеры глаза через периферию десцеметовой мембраны. Благодаря тому, что задняя пограничная мембрана не только способствует фильтрации, но и препятствует чрезмерному оттоку водянистой влаги, хирургическое воздействие не приводит к гиперфильтрации и вторичным осложнениям. При этом внутриглазная жидкость проникает в супрахориоидальное пространство и сосуды цилиарного тела.
Противопоказания
Из-за высокого риска развития осложнений проникающий вариант глубокой склерэктомии применяется только в ургентной хирургии и является операцией резерва, поэтому противопоказания ограничиваются злокачественными новообразованиями внутриорбитальной локализации (меланома, ретинобластома). Использование непроникающей техники противопоказано при:
- Закрытоугольной глаукоме в сочетании с множественными синехиями в углу передней камеры (УПК). Передние синехии выступают этиологическим фактором в нарушении оттока ВГЖ и приводят к вторичной офтальмогипертензии, поэтому хирургическая тактика не обеспечивает толерантных значений ВГД.
- Глаукоме с витреохрусталиковым блоком. Данная патология сопровождается смещением стекловидного тела и хрусталика кпереди, что способствует блокированию УПК. Применение глубокой склерэктомии оправдано только после устранения блока.
- Буллезной кератопатии в совокупности с узким УПК. Десцеметова мембрана представляет собой промежуточный слой между стромой и эндотелием роговицы, поэтому при данном заболевании оперативное вмешательство неэффективно, т. к. фильтрация ВГЖ невозможна из-за дегенеративно-дистрофических изменений роговой оболочки.
Подготовка к склерэктомии
Предоперационная подготовка направлена на выявление возможных противопоказаний и ограничений, планирование объема оперативного воздействия и прогнозирование исхода вмешательства. Комплекс офтальмологического обследования идентичен для проникающей и непроникающей техники, включает:
- Тонометрию. Измерение внутриглазного давления – базовое исследование перед проведением антиглаукоматозного оперативного вмешательства. Пациентам показана суточная тонометрия, отображающая динамику ВГД на протяжении дня.
- Гониоскопию, которая позволяет изучить строение УПК и состояние трабекулярной сети. Методика применяется с целью определения хирургической тактики, т. к. при узком УПК или диагностике закрытоугольной глаукомы глубокая склерэктомия противопоказана.
- Биомикроскопию глаза проводят для оценки состояния конъюнктивы и роговицы. Выявление признаков дистрофических изменений на роговой оболочке говорит о поражении десцеметовой мембраны.
- Прямую офтальмоскопию. Метод используется для диагностики морфологической целостности диска зрительного нерва и сетчатки.
- УЗИ глаза в режиме В-сканирования – это информативный способ выявления поражения структур органа зрения, который показан только при нормальной прозрачности оптических сред глаза.
- Оптическую когерентную томографию выполняют только при помутнении роговицы или стекловидного тела, что затрудняет применение других методов диагностики.
- Электронную тонографию глаза назначают с целью дополнительного измерения ВГД и изучения особенностей гидродинамики глаза. Перед процедурой показаны инстилляции местных анестетиков.
Методика проведения
Глубокая склерэктомия выполняется под внутривенной или эпибульбарной анестезией. При выраженных колебаниях ВГД по данным суточной тонометрии методом выбора является ретробульбарное обезболивание в комбинации с внутривенным введением седативных препаратов. Положение на операционном столе – горизонтальное. За 1 час до анестезии показана инстилляция М-холиномиметика.
Проникающая глубокая склерэктомия
Настоящая методика относится к числу антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа, обеспечивающих свободную циркуляцию водянистой влаги и быстрое купирование офтальмогипертензии. Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:
- Формирование операционного доступа. После разреза орбитальной конъюнктивы поверхностный лоскут склеры отделяют, удаляют глубокую пластинку склеры, предварительно проведя трепанацию или парацентез.
- Образование новых путей циркуляции ВГЖ. При помощи склеротома вскрывают переднюю камеру глаза у прозрачного края роговой оболочки, не затрагивая перикорнеальное сосудистое сплетение. Иссекают небольшой участок радужки, расположенный у места перфорации роговицы, и периферические отделы шлеммова канала.
- Наложение швов. Операционную рану ушивают послойно. У краев радужки накладывают по одному узловому шву. На конъюнктивальный разрез накладывают швы, используя нейлоновый шовный материал.
Непроникающая глубокая склерэктомия
Данное оперативное вмешательство направлено на восстановления оттока ВГЖ благодаря естественной проницаемости периферических отделов десцеметовой мембраны. Современная модификация хирургической техники с использованием эксимерного лазера позволяет избежать чрезмерного рубцевания, обеспечить профилактику образования передних синехий. Ход операции:
- Операционный доступ. Формируют разрез на поверхности конъюнктивы и отсепаровывают ее в верхнем отделе на расстоянии 0,5 см от места сочленения роговицы и склеры.
- Отделение периферии десцеметовой мембраны. Образуют прямоугольный лоскут склеры с ее поверхностных слоев и треугольный – с нижерасположенных. Вершину треугольного лоскута, локализующуюся возле цилиарного тела, иссекают, отделяют лоскут от связочного аппарата. Наружную стенку шлеммова канала удаляют.
- Завершающий этап. Поверхностный склеральный лоскут фиксируют к склере узловыми швами, ушивают конъюнктивальный разрез. На рану накладывают асептическую повязку.
После глубокой склерэктомии
Вне зависимости от техники глубокой склерэктомии в течение 5-7 дней показан пероральный прием антибактериальных средств и глюкокортикостероидов. Асептическую повязку меняют ежедневно. На протяжении всего раннего послеоперационного периода измеряют внутриглазное давление бесконтактным способом. При развитии транзиторной офтальмогипертензии назначают инстилляции гипотензивных средств. Для контроля эффективности оперативного лечения используют УЗИ в В-режиме, в отдаленном периоде проводят электронную тонографию. При необходимости увеличения фильтрационной способности десцеметовой мембраны после непроникающей склерэктомии показана лазерная десцеметогониопунктура.
Осложнения
Непроникающая разновидность глубокой склерэктомии редко сопровождается развитием осложнений. В раннем послеоперационном периоде возможна умеренная гипотония, вызванная чрезмерной фильтрацией водянистой влаги. Повышение офтальмотонуса может возникать спустя 1,5-2 месяца после операции, что требует проведения гипотензивной терапии. При использовании проникающей техники помимо вышеуказанных нежелательных последствий отмечаются следующие осложнения:
- Гифема (29,4%). Кровоизлияние в ПКГ зачастую развивается при повреждении сосудов перикорнеального сплетения или венозного синуса склеры, реже этиологическим фактором становится рефлюкс крови при иссечении стенок шлеммова канала (8,6%).
- Цилиохориоидальная отслойка (17,6%) – распространенное осложнение фистулизирующего вмешательства, возникающее из-за изменения размера передней камеры или резкого перепада внутриглазного давления. Для профилактики показано проведение предварительной трепанации склеры или парацентеза.
- Интрасклеральные рубцовые сращения (6,7%) приводят к снижению гипотензивного эффекта оперативного воздействия, требуют повторного применения вмешательства.
Стоимость глубокой склерэктомии в Москве
Стоимость вмешательства зависит от таких факторов, как тип операции (проникающая или непроникающая) и способа обезболивания (эпибульбарная, ретробульбарная или внутривенная анестезия). На цену глубокой склерэктомии в Москве также оказывает влияние форма собственности клиники (частная или государственная) и квалификация оперирующего хирурга-офтальмолога. В большинстве случаев государственные мед. учреждения предлагают более доступную цену, но при обращении в такие больницы возможно увеличение периода ожидания. При развитии осложнений стоимость операции может повышаться, что обусловлено расширением объема лечебных мероприятий.
Стоимость глубокой склерэктомии в Москве
- непроникающая ~ 34 474р.64 цены
- проникающая ~ 58 304р.42 цены
- 77
|
непроникающая
проникающая
|
Он Клиник на Воронцовской 8
ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6
|
ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6 | ||||||
|
|||||||
Клиника доктора Куренкова на Рублевском шоссе
Рублевское шоссе, д. 48/1
|
Рублевское шоссе, д. 48/1 | ||||||
|
|||||||
Эксимер на Марксистской
ул. Марксистская, д. 3, стр. 1
|
ул. Марксистская, д. 3, стр. 1 | ||||||
|
|||||||
Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке
4-ый Добрынинский пер., д. 4
|
4-ый Добрынинский пер., д. 4 | ||||||
|
|||||||
Московская глазная клиника в Семёновском переулке
Семёновский пер., д. 11
|
Семёновский пер., д. 11 | ||||||
|
|||||||
Клиника семейной офтальмологии на Маршала Рыбалко
ул. Маршала Рыбалко, д. 2, корп. 6
|
ул. Маршала Рыбалко, д. 2, корп. 6 | ||||||
|
|||||||
Глазная клиника доктора Беликовой на проспекте Буденного
пр-т Буденного, д. 26, корп. 2
|
пр-т Буденного, д. 26, корп. 2 | ||||||
|
|||||||
К+31 на Лобачевского
ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4
|
ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4 | ||||||
|
|||||||
Стомед в Люберцах
г. Люберцы (Московская область), Октябрьский пр-т, д. 133
|
г. Люберцы (Московская область), Октябрьский пр-т, д. 133 | ||||||
|
|||||||
Стомед в Лыткарино
г. Лыткарино (Московская область), квартал 3А, д. 1
|
г. Лыткарино (Московская область), квартал 3А, д. 1 | ||||||
|
|||||||
Офтальмопрофи в Щелкове
г. Щелково (Московская область), ул. Центральная, д. 9А
|
г. Щелково (Московская область), ул. Центральная, д. 9А | ||||||
|
|||||||
КБ РЖД-Медицина им. Н.А. Семашко на Ставропольской
ул. Ставропольская, д. 23, корп. 1
|
ул. Ставропольская, д. 23, корп. 1 | ||||||
|
|||||||
НКЦ ОАО “РЖД” на Волоколамском шоссе
Волоколамское шоссе, д. 84
|
Волоколамское шоссе, д. 84 | ||||||
|
|||||||
КБ РЖД-Медицина им. Н.А. Семашко на Шоссейной
ул. Шоссейная, д. 43
|
ул. Шоссейная, д. 43 | ||||||
|
|||||||
ФНКЦ оториноларингологии на Волоколамском шоссе
Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2
|
Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2 | ||||||
|
|||||||
ФГУ «ФБМСЭ» на Ивана Сусанина
ул. Ивана Сусанина, д. 3
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Ясный Взор на Ленинском проспекте
Ленинский пр-т, д. 95Б
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде
2-ой Боткинский проезд, д. 5, корп. 5
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
МЦ КДМ на Ломоносовском проспекте
Ломоносовский пр-т, д. 29, корп. 1
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Медсанчасть №165
Каширское шоссе, д. 13Г
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
МЦ Ясно Вижу на Профсоюзной
ул. Профсоюзная, д. 76
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
СМ-Клиника на Богданова
ул. Богданова, д. 52
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
СМ-Клиника на Академика Анохина
ул. Академика Анохина, д. 8, корп. 1
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Восток-Прозрение на Полины Осипенко
ул. Полины Осипенко, д. 10, корп. 1
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Глазная клиника доктора Беликовой на Поклонной
ул. Поклонная, д. 6
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Восток-Прозрение на Ткацкой
ул. Ткацкая, д. 5, стр. 3
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Clean View на Молодогвардейской
ул. Молодогвардейская, д. 15
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
МЦ Точка зрения на Октябрьской
г. Воскресенск, ул. Октябрьская, д. 11
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Ясный Взор на Удальцова
ул. Удальцова, д. 10
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||
Ясный Взор на Бакунинской
ул. Бакунинская, д. 94, стр. 1
|
(495) ... показать |
||||||
|
|||||||