Трабекулэктомия

Трабекулэктомия – это антиглаукоматозное хирургическое вмешательство фистулизирующего типа, целью проведения которого является достижение толерантных значений внутриглазного давления. Операция применяется при первичной открытоугольной глаукоме, стероидной и псевдоэксфолиативной природе заболевания, а также при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения. Под ретробульбарной анестезией посредством конъюнктивального доступа формируют склеральный лоскут с иссечением глубоких слоев склеры и трабекулы. После базальной иридэктомии послойно ушивают послеоперационную рану. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие транзиторной офтальмогипертензии или гипотонии, что является физиологической реакцией на хирургическое вмешательство.

Трабекулэктомия была внедрена в офтальмологическую практику в 1968 году английским ученым Дж. Кейрнсом. Преимущество данной хирургической методики заключается в минимизации риска повреждения эписклеры и развития эписклерального фиброза. Благодаря дополнительному применению антиметаболических средств не образуются патологические рубцы, что обеспечивает надежное дренирование водянистой влаги и поддержание толерантных значений внутриглазного давления. Недостатком трабекулэктомии является более высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с непроникающей глубокой склерэктомией и вискоканалостомией.

Оперативное вмешательство проводится по классической или модифицированной методике. Благодаря развитию новых технологий в сфере офтальмологии стала доступной модификация параметров склерального и топографии конъюнктивального доступов. Разработана методика комбинации трабекулэктомии с циклодиализом. Также данный метод может сочетаться с имплантацией в переднюю камеру глаза и под лоскут склеры вискоэластичных материалов или цитостатиков. Согласно статистическим исследованиям, эффективность трабекулопластики составляет около 85%. В остальных случаях проводится повторная операция или дополнительная коррекция внутриглазного давления консервативным путем.

Показания

Трабекулэктомия – это «золотой стандарт» лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Использование методики высокоэффективно у больных со стероидной природой заболевания. Оперативное вмешательство показано при отсутствии эффекта или наличии противопоказаний к консервативной терапии. Трабекулэктомия является методом выбора при невозможности достижения толерантных значений внутриглазного давления в случае применения лазерных методик или выраженной офтальмогипертензии на ранних стадиях заболевания. В комбинации с цитостатиками и вискоэластичными материалами операция проводится при псевдоэксфолиативной далекозашедшей глаукоме.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к выполнению трабекулэктомии являются злокачественные новообразования с внутриглазной локализацией. У пациентов с геморрагическими диатезами оперативное вмешательство производится только после нормализации показателей системы свертывания крови. С целью профилактики интраоперационных осложнений трабекулэктомию не осуществляют при высоких показателях внутриглазного давления.

Подготовка к трабекулэктомии

На этапе подготовки к операции проводится исследование границ полей зрения методом периметрии и визометрии. Для оценки состояния передних отделов глазного яблока рекомендовано применение биомикроскопии глаза. На протяжении 3-4 дней необходимо измерять внутриглазное давление методом бесконтактной тонометрии. Гониоскопия перед выполнением трабекулэктомии показана всем пациентам для изучения структуры передней камеры, определения места и характера ретенции. В предоперационном периоде для визуализации внутренней оболочки глазного яблока и диска зрительного нерва выполняют офтальмоскопию.

По индивидуальным показаниям перед трабекулэктомией осуществляют оптическую когерентную томографию и ультразвуковое исследование в В-режиме. Помимо общеклинических лабораторных анализов оценивают состояние системы гемостаза. Накануне операции санируют ротовую полость и другие потенциальные очаги инфекции. В предоперационном периоде с целью профилактики нежелательных последствий инфекционной и воспалительной природы назначают антибактериальные средства. Для уменьшения риска интраоперационных осложнений перед трабекулэктомией проводят гипотензивную терапию.

Методика проведения

Оперативное вмешательство осуществляется под региональной ретробульбарной анестезией. Операционный доступ для трабекулэктомии требует формирования разреза конъюнктивы длиной 0,5 см. Для его выполнения необходимо на 8 мм отступить от места сочленения роговицы со склерой. После перфорации теноновой капсулы образуются 2 отверстия. Следующий этап трабекулэктомии – отделение фиброзной пластинки и эписклеры от склеры, не доходя 4 мм до лимба. Далее при помощи ножа полукруглой формы производят разрез белковой оболочки по горизонтали длиной 3 мм. По бокам от склерального тоннеля делают 2 полукруглых разреза. После этого сформированный лоскут склеры приподнимают, под ним становится видна трабекулярная сеть. После иссечения глубоких слоев склеры и трабекулы проводят базальную иридэктомию.

В ходе трабекулэктомии под лоскут на протяжении 2-3 минут вводят противоопухолевые антибиотики из группы цитостатиков с целью профилактики выраженного рубцевания послеоперационной раны. После образования двух отверстий на поверхности роговой оболочки в полость передней камеры глаза вводят вискоэластичный материал. Следующий этап трабекулэктомии – формирование второго тоннельного разреза после повторной перфорации роговой оболочки. Для этого используют кератом. Лоскут, сформированный из соединительнотканной пластинки, перемещают на склеральное ложе. В завершение трабекулэктомии склеральный лоскут подшивают нейлоновыми нитями. Дополнительные швы накладывают на теноновую капсулу и конъюнктиву. При недостаточном снижении ВГД рекомендовано проведение повторной операции.

После трабекулэктомии

На протяжении 4 недель после вмешательства показаны инстилляции антибактериальных средств и кортикостероидов. С целью предотвращения образования рубцов в области послеоперационной раны применяются антиметаболические средства. В первые 5-7 дней после операции используют мидриатики в форме капель. В раннем послеоперационном периоде ежедневно измеряют внутриглазное давление бесконтактным способом. При появлении симптомов транзиторной офтальмогипертензии  проводят гипотензивную терапию. Для оценки эффективности трабекулэктомии рекомендовано исследование методами визометрии и периметрии.

Осложнения

Кровоизлияние в переднюю камеру глаза – частое осложнение в раннем послеоперационном периоде. Физиологические колебания внутриглазного давления в течение 30 дней после трабекулэктомии могут привести к транзиторной офтальмогипертензии или наружной фильтрации внутриглазной жидкости, сопровождающейся гипотонией. Реже предпосылкой к вторичной глазной мигрени является зрачковый блок, который возникает из-за нарушения естественного оттока водянистой влаги. Распространенное осложнение фистулизирующей операции – цилиохориоидальная отслойка. В редких случаях после трабекулэктомии наблюдаются нежелательные последствия инфекционной природы (панофтальмит, склерит, конъюнктивит).

Стоимость трабекулэктомии в Москве

На цену операции влияют особенности хирургической тактики и количество расходного материала. При дополнительном использовании антиметаболических средств, вискоэластических материалов или цитостатиков оперативное вмешательство становится более дорогостоящим. Дополнительно оплачиваются все необходимые медикаменты и диагностические процедуры, применяемые на этапе предоперационной подготовки и восстановительного периода. Цена трабекулэктомии в Москве зависит от типа учреждения (частный медицинский центр или государственная клиника) и квалификации хирурга, проводящего оперативное вмешательство.