Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану

Операция Миллигана-Моргана – радикальное хирургическое иссечение геморроидальных узлов. Показаниями к оперативному вмешательству являются геморрой III-IV степени с наличием увеличенных внутренних или внутренних и наружных узлов, отсутствие результата при попытке ручного вправления выпавших узлов, высокая частота обострений, неэффективность или невозможность использования консервативных и малоинвазивных способов лечения. Операция Миллигана-Моргана предусматривает удаление узлов с прошиванием ножки и оставлением кожно-слизистых ран для последующего самостоятельного заживления. Проводится под общим наркозом в условиях проктологического отделения. Осложнения наблюдаются редко, возможны кровотечение, инфицирование, образование свищей, сужение или слабость анального канала.

Операция Миллигана-Моргана – классическая хирургическая методика, предполагающая иссечение внутренних геморроидальных узлов. Осуществляется без ушивания кожно-слизистых ран, поэтому носит название открытой геморроидэктомии. Впервые была выполнена в 1935 году хирургами Миллиганом и Морганом. Долгое время оставалась самым широко распространенным видом оперативного вмешательства при хроническом геморрое. На основе методики были созданы другие модификации радикальных операций, применяемых при данной патологии.

В настоящее время операция Миллигана-Моргана используется нечасто из-за появления большого количества малотравматичных методов лечения геморроя. По оценкам специалистов в области проктологии, совокупное количество пациентов, нуждающихся в оперативном иссечении внутренних геморроидальных узлов, составляет около 10% от общего количества больных геморроем. Преимуществами операции Миллигана-Моргана и ее модификаций являются радикализм и высокая эффективность вмешательства. Отсутствие рецидивов в отдаленном периоде отмечается у 95-98% больных, что превышает аналогичные показатели при использовании любой современной малоинвазивной техники. Недостатками операции Миллигана-Моргана считаются более высокое количество ранних послеоперационных осложнений и значительная продолжительность периода реабилитации.

Показания

Среди проктологов нет полного единства мнений как по поводу характера и выраженности патологических изменений, являющихся показаниями к оперативному лечению геморроя, так и по поводу выбора той или иной хирургической методики. Наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой показанием к операции Миллигана-Моргана или ее одной из ее модификаций является IV стадия внутреннего или комбинированного геморроя.

В качестве показаний к операции Миллигана-Моргана в ряде случаев рассматривают III (реже – II) стадию геморроя при наличии определенных осложнений и особенностей течения заболевания. Поводом для открытой геморроидэктомии могут стать повторные геморроидальные кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии и являющиеся причиной развития анемии. Больного могут направить на операцию Миллигана-Моргана при тромбозе геморроидальных узлов либо при выявлении крупных узлов, нарушающих акт дефекации, часто осложняющихся воспалением, ущемлением, выпадением или кровотечением.

Кроме того, специалисты считают необходимым хирургическое удаление геморроидальных узлов в случае их упорного изъязвления. Некоторые проктологи вносят в список показаний к операции Миллигана-Моргана легко или часто выпадающие узлы в сочетании с выраженным болевым синдромом и/или постоянным загрязнением перианальной области. При умеренно выраженных геморроидальных узлах, незначительных повторных кровотечениях, нерегулярном выпадении узлов и рецидивах воспаления одиночного узла операцию Миллигана-Моргана обычно заменяют консервативной терапией или малоинвазивными хирургическими методами лечения.

Противопоказания

Список противопоказаний к операции Миллигана-Моргана включает болезни сердца и легких с явлениями сердечной и дыхательной недостаточности, гипертоническую болезнь, легочный и внелегочный туберкулез, тяжелую печеночную недостаточность, болезни почек со стойкими некорригируемыми изменениями показателей мочи, заболевания мочеполовой системы с нарушениями оттока мочи (уролитиаз, цистолитиаз, аденома предстательной железы и т. п.). Кроме того, противопоказаниями к операции Миллигана-Моргана считаются любые другие хронические соматические заболевания в стадии обострения, онкологические поражения нижних отделов толстого кишечника, острые инфекции, выраженные нарушения свертывающей системы крови и период беременности.

Тактика лечения геморроя при наличии перечисленных заболеваний и патологических состояний определяется индивидуально. При необходимости проводят коррекцию острой и хронической патологии. Операцию Миллигана-Моргана осуществляют после выздоровления, достижения состояния ремиссии или компенсации. При сохранении противопоказаний после курса терапии открытую геморроидэктомию заменяют альтернативными малоинвазивными хирургическими техниками или консервативными методами лечения.

Подготовка к операции

Обследование нижних отделов толстой кишки перед операцией Миллигана-Моргана предполагает выяснение жалоб и анамнеза, осмотр области заднего прохода, проведение аноскопии, ректороманоскопии или колоноскопии. В качестве целей эндоскопических исследований рассматриваются уточнение диагноза, исключение злокачественных неоплазий, являющихся противопоказанием к операции Миллигана-Моргана, и выявление сопутствующих заболеваний толстого кишечника, которые могут повлиять на выбор тактики хирургического лечения геморроя.

Операция Миллигана-Моргана осуществляется под общим наркозом, поэтому план общего предоперационного обследования составляют с учетом стандартов проведения планового анестезиологического пособия. Для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к выбранному виду наркоза выполняют клинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение антител к ВИЧ, реакцию Вассермана, тесты для выявления гепатита С и В, рентгенографию ОГК и ЭКГ с расшифровкой. При наличии соматической патологии перед операцией Миллигана-Моргана больного направляют на консультацию к терапевту и узким специалистам (кардиологу, нефрологу, гастроэнтерологу и др.), стандартную программу предоперационного обследования дополняют другими диагностическими методиками. Назначают осмотр анестезиолога.

Предоперационная подготовка предусматривает очистку кишечника и начинается не позднее, чем за двое суток до операции Миллигана-Моргана. Пациенту поочередно назначают очистительные клизмы и слабительные препараты либо применяют специальные водорастворимые слабительные на основе макрогола, предназначенные для интенсивной очистки кишечника перед операциями и эндоскопическими исследованиями. При повторных кровотечениях, сопровождающихся развитием анемии, осуществляют коррекцию возникших нарушений. Операцию Миллигана-Моргана выполняют натощак после приема гигиенической ванны и удаления волос в области промежности и перианальной зоны.

Техника проведения

Операцию Миллигана-Моргана обычно проводят под внутривенным обезболиванием или спинномозговой анестезией, реже – под эндотрахеальным наркозом или местной анестезией. В большинстве случаев пациента укладывают на спину с согнутыми и помещенными на специальные подставки ногами. Некоторые проктологи предпочитают выполнять операцию Миллигана-Моргана в положении больного на животе, поскольку в этом случае удается обеспечить наилучшие условия визуализации операционного поля, однако данное положение неудобно как для пациента, так и для анестезиолога, осуществляющего общее обезболивание.

Задний проход и нижние отделы прямой кишки обрабатывают антисептиком, затем в анус вводят специальный расширитель и осматривают область расположения геморроидальных узлов с помощью аноскопа. Если операция Миллигана-Моргана проводится в положении больного на спине, подлежащие удалению узлы располагаются на 3, 7/8 и 10/11 часах. Проктолог поочередно накладывает зажимы на кожу в проекции каждой группы узлов и аккуратно подтягивает зажимы, «выворачивая» внутренние геморроидальные узлы вместе с окружающими тканями.

Затем хирург выполняет основной этап операции Миллигана-Моргана – накладывает зажимы на все группы геморроидальных узлов и поочередно удаляет каждый узел. Иссечение узла начинают с кожи, которую разрезают, не пересекая анальный сфинктер. Со стороны слизистой узел тупо выделяют ножницами по подслизистому слою. После выделения ножку узла прошивают, узел иссекают. Потом перечисленные этапы повторяют с другими узлами. При иссечении узлов следят, чтобы расстояние между ранами составляло не менее 10 мм (это позволяет снизить риск развития стриктуры заднего прохода). Кожно-слизистые раны при операции Миллигана-Моргана не ушивают. Проводят ревизию ран, при отсутствии кровотечения обрезают оставленные длинные концы нитей. При наличии кровотечения дополнительно прошивают кровоточащие участки. Осуществляют тампонаду ампулярной части прямой кишки стерильным марлевым тампоном. Некоторые специалисты воздерживаются от использования тампонов после операции Миллигана-Моргана из-за увеличения вероятности задержки мочи в первые сутки после вмешательства.

После геморроидэктомии

В раннем периоде лечение проводят в условиях стационара. Тампон удаляют через 4-5, реже – через 10-12 часов. Больному назначают обезболивающие средства, антибиотики и препараты для улучшения тканевой перфузии. Для размягчения стула и уменьшения болей во время акта дефекации используют слабительные. Со вторых суток после операции Миллигана-Моргана применяют антисептические ванны. При задержке мочеиспускания (чаще наблюдается у пожилых мужчин) осуществляют выведение мочи катетером для предупреждения развития восходящей урогенитальной инфекции. Выполняют перевязки и аккуратное бережное растягивание анального сфинктера (не более чем на 30% от естественного диаметра). Продолжительность госпитализации при отсутствии осложнений составляет 4-7 дней.

Осложнения

В число ранних послеоперационных осложнений операции Миллигана-Моргана входят кровотечения, инфицирование операционных ран, выраженный перианальный отек, вызывающий нарушения микроциркуляции в области ануса, а также задержка стула и мочеиспускания, обусловленные как болевым синдромом, так и психологическими факторами. В отдаленном периоде у отдельных пациентов, перенесших операцию Миллигана-Моргана, возникают свищи или стриктуры заднего прохода. Возможно также развитие слабости анального канала, сопровождающееся непроизвольным отхождением кала и газов. Тактику лечения определяют в зависимости от периода возникновения, выраженности и вида осложнений операции Миллигана-Моргана. В большинстве случаев проводят соответствующие консервативные мероприятия, при образовании свища, стриктуры или слабости заднего прохода может потребоваться хирургическое вмешательство.

Стоимость операции Миллигана-Моргана в Москве

Цена вмешательства определяется типом лечебного учреждения (частное или государственное), видом обезболивания и некоторыми другими факторами. Стоимость операции повышается при необходимости проведения расширенного предоперационного обследования и при увеличении продолжительности стационарного лечения. На цену операции Миллигана-Моргана в Москве оказывает влияние перечень лекарственных препаратов и немедикаментозных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. Высокая квалификация оперирующего проктолога, наличие дополнительных услуг и желание пациента пройти процедуру в сжатые сроки увеличивают стоимость вмешательства.