Лапароскопическая оофорэктомия

Лапароскопическая оофорэктомия – удаление яичника с использованием эндоскопического оборудования. Производится через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Может быть односторонней либо двухсторонней. Одностороннюю оофорэктомию выполняют при крупных кистах яичников, гнойных процессах в области яичников и некоторых формах эндометриоза. Двухсторонюю лапароскопическую оофорэктомию осуществляют при повышенном риске развития рака молочной железы и рака яичников у женщин с отягощенной наследственностью (в оптимальном варианте – после 35 лет, при наличии детей и нежелании в будущем планировать беременность). Операцию производят в плановом, реже – экстренном порядке в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом.

Лапароскопическая оофорэктомия появилась сравнительно недавно. Первое успешное удаление яичника с использованием эндоскопического оборудования было проведено в 1980 году. С тех пор данная хирургическая техника завоевала популярность и в настоящее время широко применяется в гинекологии. Лапароскопическая оофорэктомия является малотравматичным аналогом лапаротомной оофорэктомии. В отличие от лапаротомного удаления яичников производится не путем чревосечения, а через проколы в брюшной стенке, что позволяет избежать образования большого неэстетичного рубца, снизить риск формирования спаек и сократить восстановительный период. Лапароскопическую оофорэктомию применяют преимущественно при проведении плановых операций, лапаротомическую технику – при экстренной патологии и наличии противопоказаний к эндоскопическому вмешательству.

Наряду с лапароскопической аднексэктомией и тубэктомией лапароскопическая оофорэктомия входит в группу эндоскопических операций на придатках. Отличие перечисленных методик заключается в том, что при тубэктомии удаляют только маточную трубу, при оофорэктомии – только яичник, а при аднексэктомии – яичник вместе с маточной трубой. Операции имеют схожие показания. Объем вмешательства в каждом конкретном случае определяется видом и распространенностью патологического процесса, возрастом женщины, риском возникновения осложнений при сохранении либо удалении яичника и маточной трубы.

Показания и противопоказания

В качестве показаний к односторонней лапароскопической оофорэктомии рассматривают крупные кисты яичника, которые невозможно удалить, обеспечив сохранность ткани органа, персистирующие и сомнительные новообразования яичника, дисгенезию гонад при подозрении на развитие неоплазии яичника, некоторые формы эндометриоза, нагноение и некроз в области кист и доброкачественных опухолей яичников с угрозой распространения патологического процесса. Показанием к двухсторонней лапароскопической оофорэктомии являются доказанные мутации генов BRCA1 и BRCA2, при которых наблюдается высокая вероятность развития рака яичников и рака молочных желез. Операцию обычно проводят женщинам старше 35 лет, которые уже имеют детей и не планируют сохранять репродуктивную функцию.

Иногда профилактическую билатеральную лапароскопическую оофорэктомию рекомендуют осуществлять пациенткам преклимактерического возраста, у которых не удается выявить конкретные генетические нарушения, при наличии большого количества случаев онкологических заболеваний женской репродуктивной системы в семейном анамнезе. Показания для профилактической лапароскопической оофорэктомии определяются индивидуально с учетом особенностей семейного анамнеза, образа жизни и состояния здоровья больной, других профилактических мероприятий, проводимых для снижения риска развития злокачественных опухолей и пр.

Противопоказаниями к лапароскопической оофорэктомии являются тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, кома, шок, выраженные нарушения свертывающей системы крови, общие инфекционные заболевания, острые воспалительные процессы в зоне половых органов и специфические инфекции. Лапароскопическую оофорэктомию не проводят при распространенных формах рака яичников и других заболеваниях, требующих комплексного удаления внутренних половых органов. При возникновении хирургической патологии яичников у женщин постклимактерического возраста лапароскопическую оофорэктомию заменяют лапаротомной или влагалищной пангистерэктомией из-за повышенного риска развития онкологических заболеваний репродуктивной системы. При наличии экстренных показаний значимость противопоказаний оценивают индивидуально.

Подготовка к оофорэктомии

В ходе предоперационной подготовки проводят общий и гинекологический осмотр, берут мазок из влагалища, назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови, тест на онкомаркеры, коагулограмму, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ с расшифровкой, анализы на сифилис, ВИЧ и гепатиты. Определяют группу крови и резус-фактор. Для оценки состояния репродуктивной системы перед лапароскопической оофорэктомией осуществляют УЗИ органов малого таза и другие диагностические процедуры. Для определения соматического статуса назначают осмотр терапевта. По показаниям проводят лечение соматической патологии. На заключительном этапе предоперационной подготовки пациентку осматривает анестезиолог.

В течение суток до лапароскопической оофорэктомии больной рекомендуют принимать легкую пищу, не вызывающую повышенного газообразования. В течение 8 часов до вмешательства необходимо воздерживаться от еды, в течение 2 часов – от употребления жидкости. Перед операцией пациентке делают очистительную клизму, проводят гигиенические процедуры, сбривают волосы в области наружных половых органов. Лапароскопическую оофорэктомию осуществляют на основании подписанного больной согласия на операцию. Кроме того, пациентка подписывает согласие на расширение объема вмешательства до лапаротомии на случай осложнений или интраоперационного изменения диагноза.

Методика проведения

Лапароскопическую оофорэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом, позволяющим контролировать процесс дыхания и избежать случайных резких движений диафрагмы, которые могут стать причиной внезапного смещения внутренних органов, их повреждения инструментами и троакарами. На начальном этапе лапароскопической оофорэктомии стол располагается горизонтально, пациентка находится в положении на спине. Переднюю брюшную стенку обрабатывают антисептиком. Выполняют прокол иглой Вереша чуть выше и немного слева от пупка. Через иглу в брюшную полость вводят углекислый газ.

Затем устанавливают первый троакар в околопупочной области и еще два троакара – в подвздошно-паховых областях. Диаметр одного троакара (обычно – расположенного слева), используемого при лапароскопической оофорэктомии, должен составлять 10 мм, через него удаленный орган будет извлечен из брюшной полости. Диаметр остальных троакаров зависит от выбранной техники лигирования сосудистой ножки. После введения троакаров осуществляют ревизию органов брюшной полости. Потом больную переводят в положение Тренделенбурга, при котором кишечник и сальник смещаются вверх, что обеспечивает увеличение свободного пространства в нижних отделах брюшной полости.

Переходят к основному этапу лапароскопической оофорэктомии. Фиксируют матку. Определяют положение мочеточника, проходящего неподалеку от воронко-тазовой связки, чтобы избежать его случайного повреждения. Захватывают яичник, оттягивая его в сторону, пересекают связки и лигируют проходящие в них сосуды. Отсекают отдел фаллопиевой трубы, непосредственно прилегающий к яичнику. Удаленный яичник при проведении лапароскопической оофорэктомии помещают в контейнер, извлекают из брюшной полости и передают на гистологическое исследование. При крупных кистах выполняют аспирацию жидкости перед закрытием контейнера, стараясь избежать утечки кистозного компонента в брюшную полость. На завершающем этапе лапароскопической оофорэктомии проводят промывание и осушивание брюшной полости, удаляют инструменты, ушивают проколы и закрывают их стерильными салфетками.

После оофорэктомии

Госпитализацию осуществляют в течение 1-2 дней, затем пациентку отпускают на амбулаторное лечение. Вставать и принимать легкую пищу разрешают сразу после нормализации общего состояния. Назначают обезболивающие средства и антибиотики. Швы снимают на 7-10 день, до момента снятия швов рекомендуют не мочить кожу в области проколов. В течение месяца после лапароскопической оофорэктомии советуют воздерживаться от половых контактов и повышенной физической активности. Физические нагрузки следует увеличивать постепенно. Реабилитационный период длится около 2 недель, через 1,5-2 месяца больная возвращается к привычному образу жизни.

Осложнения

Осложнения при лапароскопической оофорэктомии выявляются редко. Возможны кровотечение, повреждение внутренних органов, инфицирование ран и эмфизема в результате попадания углекислого газа в мягкие ткани. После одностороннего удаления яичника репродуктивные функции сохраняются. После двухсторонней лапароскопической оофорэктомии наступает хирургическая менопауза, обусловленная резким снижением уровня половых гормонов.

Вопрос необходимости приема гормональных препаратов после профилактической лапароскопической оофорэктомии остается дискутабельным. Одни специалисты считают, что использование малых доз гормонов позволяет снизить риск развития остеопороза и заболеваний сердца, другие указывают, что гормонозаместительная терапия повышает вероятность развития рака молочной железы. Некоторые акушеры-гинекологи рекомендуют пациенткам, перенесшим двухстороннюю лапароскопическую оофорэктомию, принимать небольшие дозы гормонов до 45-50 лет (времени наступления естественного климакса), а затем постепенно отменять препарат.

Стоимость лапароскопической оофорэктомии в Москве

Стоимость данной хирургической методики варьируется в зависимости от ряда факторов. При обращении в государственную больницу пациентка обычно может записаться на операцию по более низкой цене. При выполнении вмешательства опытным врачом с высшей категорией или ученой степенью стоимость методики иногда повышается. Кроме того, на цену лапароскопической оофорэктомии в Москве влияет порядок проведения (экстренная или плановая) и объем (односторонняя или двухсторонняя) операции, продолжительность пребывания в стационаре, наличие осложнений и некоторые другие обстоятельства.