Энуклеация глазного яблока

Энуклеация глазного яблока – хирургическое удаление глазного яблока из полости орбиты. Кроме злокачественных опухолей глаза, показанием к его энуклеации могут быть тяжелые травмы, опасность симпатического воспаления второго глаза, терминальная стадия глаукомы, интенсивный болевой синдром в слепом глазу. Энуклеация глазного яблока осуществляется под местным обезболиванием, у детей применяется общий наркоз. После пересечения прямых мышц глазного яблока, оно немного выводится наружу, после чего производится пересечение косых мышц. Затем глазное яблоко извлекается из глазницы. Отдельным этапом выполняется формирование опорной культи. Операция противопоказана при панофтальмите, что связано с опасностью распространения инфекции на ткани головного мозга.

Энуклеация глазного яблока – это радикальная хирургическая тактика в офтальмологии, которая применяется в случае противопоказаний или неэффективности других методов лечения. Помимо классической методики выделяют модификации оперативного вмешательства с имплантацией, помещением дополнительного объема имплантата за задний листок теноновой капсулы или выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи. Видоизмененные способы энуклеации позволяют сохранить форму, центральное расположение, объем и подвижность культи с минимальным риском отторжения имплантата.

По срокам выполнения выделяют раннюю и позднюю энуклеацию глазного яблока. Раннее проведение оперативного вмешательства оправдано только при крайне тяжелом соматическом состоянии пациента. При этом хирургическое лечение дает возможность удалить фрагменты глазного яблока, инородные тела и мобилизовать культю до развития отека тканей. Энуклеация в отличие от экзентерации является менее травматичной методикой. В силу большого круга противопоказаний к эвисцерации данный способ оперативного лечения широко используется в практической офтальмологии. Применение протезов и имплантатов позволяет не только устранять косметический дефект, но и профилактировать развитие анофтальмического синдрома.

Показания и противопоказания

Энуклеация глазного яблока проводится с целью профилактики симпатической офтальмии у пациентов с проникающим ранением или сквозной травмой глаза. Хирургическая тактика позволяет устранить субконъюнктивальные разрывы склеры. Операция показана при комбинации закрытой и открытой травм глаза, возникающих при огнестрельных ранениях. Энуклеация выполняется при двойной перфорации фиброзной капсулы в сочетании с ущемлением инородного тела в выходном отверстии. Оперативное вмешательство рекомендовано на терминальной стадии глаукомы, а также в случае повторного разрыва оболочек глаза с выпадением содержимого глазного яблока на фоне радиальной кератотомии.

Еще одна группа показаний к энуклеации глазного яблока – злокачественные новообразования с внутриорбитальной локализацией (ретинобластома, меланома). Радикальные меры необходимы при невозможности провести органосберегающее лечение из-за большого размера опухоли или ее прорастания в окружающие ткани. Оперативное вмешательство у пациентов с ретинобластомой или меланомой показано при вторичной глаукоме, кровоизлиянии в стекловидное тело, распространенной отслойке сетчатки или ложном иридодиализе. Абсолютное противопоказание к операции – прогрессирующий панофтальмит. Оперативное вмешательство ограничено при инфекционных заболеваниях переднего отдела глаз (острый гнойный конъюнктивит, дакриоцистит), век, глазницы и придаточных пазухах носа.

Подготовка к энуклеации

На этапе подготовки офтальмолог проводит визуальный осмотр и с помощью биомикроскопии оценивает состояние переднего отдела глазного яблока. Методом офтальмоскопии осматривают внутреннюю оболочку глаза и диск зрительного нерва. Накануне оперативного вмешательства осуществляют тонометрию, изучают зрительные функции при помощи визиометрии и периметрии. Перед операцией выполняют УЗИ глаза в режиме А- и В-сканирования. При травматических повреждениях необходима рентгенография орбиты. Иммунологическое исследование крови включает в себя реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) к антигенам глазного яблока.

Энуклеация глазного яблока при внутриорбитальных патологических образованиях проводится под общей анестезией с целью профилактики развития офтальмогипертензии. При противопоказаниях к наркозу пациентов старше 17 лет оперируют под ретробульбарной анестезией с использованием местных анестетиков и нейролептаналгезии. После проведения анестезии офтальмохирург санирует полость конъюнктивы путем струйного промывания антисептическим средством и закапывания антибиотиков широкого спектра действия. На этапе предоперационной подготовки мобилизуют веки блефаростатом. За 3-4 дня до выполнения энуклеации назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Методика проведения

В области проекции сочленения роговицы и склеры производится разрез конъюнктивы овальной формы. После фиксации при помощи швов-держалок прямых и нижней косой мышц глаза их перерезают. Невротомии предшествует наложение специального зажима для гемостаза. Зрительный нерв пересекают, отступив 2-3 мм от заднего полюса склеры. В образованную мышечную воронку устанавливают орбитальный имплантат. Благодаря волокнистой структуре материала регулировать параметры (форму, размер) современных имплантатов можно интраоперационно.

На глазодвигательные мышцы накладывают кисетный шов таким образом, чтобы мышечный аппарат располагался перед имплантом. Горизонтальные и вертикальные мышцы должны перекрывать друг друга на 0,5-0,8 см и быть соединенными в центральной части. Во время выполнения энуклеации глазного яблока на мышцы можно накладывать кисетный или матрасный шов. Проблема рубцовых изменений или недостатка мягких тканей устраняется путем дополнительного применения полиэтиленового материала, к которому фиксируют мышцы.

Следующий этап операции – наложение синтетических рассасывающихся швов на теноновую капсулу и конъюнктиву. Подшивание нижнего свода конъюнктивы к имплантату или прямой мышце дает возможность достичь надежной стабилизации. При необходимости конъюнктивальный свод можно фиксировать кожными швами. После протезирования накладывают П-образные швы на веки. В случае отека мягких тканей хирургическая тактика не меняется. В периорбитальную клетчатку вводят антибактериальные средства. Завершают энуклеацию наложением тугой асептической повязки на бинтовой основе на 4-5 дней. Для имплантации части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы его помещают в указанное место и ушивают отверстие в соединительнотканной капсуле резорбируемыми швами таким образом, чтобы ее задняя поверхность располагалась вертикально. Техника выполнения простой энуклеации, однако не включает в себя этап орбитальной имплантации и применение полиэтиленового покрытия.

После энуклеации

В послеоперационном периоде необходим тщательный уход за асептической повязкой с ее регулярной сменой ежедневно в течение 3-5 дней. Перевязка должна сопровождаться промыванием послеоперационной раны антисептическими растворами, не содержащими спирт. Офтальмолог осуществляет инстилляции антибиотиков широкого спектра действия и противовоспалительных средств. Кожные покровы после энуклеации обрабатывают антисептиками на спиртовой основе и антибактериальной мазью. В раннем послеоперационном периоде показан короткий курс антибактериальной терапии.

Время снятия швов зависит от состояния раневой поверхности. При отсутствии отека швы можно удалить на первой перевязке. При незначительной отечности их снимают спустя 5-7 дней, при выраженном отеке оставляют до 10 суток. После снятия швов с век удаляют протез и промывают образованную полость раствором антисептика. Пластика культи является противопоказанием к назначению глюкокортикостероидов и протеолитических ферментов. Пациент должен находиться под динамическим наблюдением у офтальмолога. В срок от 3 до 6 месяцев после энуклеации глазного яблока в центре глазного протезирования создают индивидуальный протез.

В течение 7-10 дней послеоперационного периода больного может беспокоить болевой синдром, повышенное слезотечение, чувство дискомфорта или инородного тела. После энуклеации глазного яблока высок риск развития интраорбитального кровотечения. Оперативное вмешательство в ряде случаев приводит к осложнениям инфекционной и воспалительной природы, нагноению послеоперационной раны. Простой способ хирургической тактики часто сопровождается опущением полости орбиты или изменением локализации импланта. До момента глазопротезирования энуклеация глаза приводит к выраженному косметическому дефекту.

Стоимость энуклеации глазного яблока в Москве

Цена операции определяется несколькими факторами, в том числе – порядком проведения и объемом вмешательства. При необходимости выполнения энуклеации в кратчайшие сроки стоимость методики может повышаться. Если операция включает в себя орбитальную имплантацию, цена энуклеации глазного яблока в Москве также увеличивается. Ценообразование производится с учетом вида анестезиологического пособия, объема диагностических процедур в предоперационном периоде, продолжительности госпитализации, перечня лечебных мероприятий после вмешательства, наличия либо отсутствия осложнений.