Иссечение интрасфинктерного свища

Иссечение интрасфинктерного свища – различные методы устранения подкожно-подслизистых свищевых ходов, расположенных кнутри от анального сфинктера. Классическими способами ликвидации неосложненных интрасфинктерных свищей являются их рассечение и иссечение в просвет кишки (операция Габриэля). Возможна герметизация свищевого хода путем заполнения его просвета фибриновым клеем. При наличии гнойных затеков, помимо иссечения, производится вскрытие и дренирование гнойников. При всех вмешательствах имеется незначительный риск развития дисфункции запирательного аппарата прямой кишки. Среди других осложнений иссечения интрасфинктерного свища встречаются неполный внутренний параректальный свищ, гнойные процессы в параректальной клетчатке.

Интрасфинктерные свищи (краевые, подкожно-подслизистые) составляют около трети всех прямокишечных фистул и имеют наиболее простое строение. Ход таких свищей, как правило, прямой, рубцевание не выражено, внутреннее отверстие расположено в одной из крипт, а наружное – в перианальной зоне. При осложненном свище обнаруживаются ответвления с гнойниками, затеками, подслизистыми и подкожными абсцессами.

Иссечение интрасфинктерного свища является технически несложным, для его ликвидации используются два основных метода: рассечение свищевого хода в просвет кишки и иссечение в пределах здоровых тканей по методике Габриэля. При иссечении осложненного интрасфинктерного свища дополнительно проводят вскрытие и опорожнение гнойных затеков. Применение биопластических материалов (фибринового клея) для пломбирования свищевого хода возможно только при неосложненном интрасфинктерном свище с длинным узким свищевым ходом без признаков нагноения, поэтому данная методика в практической проктологии используется редко.

Сравнительный анализ различных методов, проведенный в последние годы, показывает, что рассечение интрасфинктерного свища в просвет кишечника уступает по своим отдаленным результатам операции Габриэля. При простом рассечении заживление раневого канала происходит длительно и неравномерно, а случаи рецидива свища составляют более 30%. Этих недостатков практически лишена операция Габриэля, в ходе которой свищевой ход, внутреннее и наружное отверстия интрасфинктерного свища экономно иссекают в просвет кишки. Учитывая радикальность и меньший процент осложнений, предпочтение, как правило, отдается последнему методу. Цены на хирургическую операцию «иссечение интрасфинктерного свища» В Москве зависят от выбранного оперативного способа, вида анестезии, выраженности сопутствующего воспалительного процесса.

Показания

Прямым показанием к проведению хирургического вмешательства одним из названных методов является неосложненный или осложненный интрасфинктерный свищ. Воспалительный процесс, подкожные гнойники или подслизистые абсцессы не являются противопоказанием – в этих случаях иссечение интрасфинктерного свища может проводиться даже в остром периоде. Если планируется комбинированное вмешательство (например, при наличии у пациента анальной трещины или геморроидальных узлов), операция выполняется в «холодном» периоде.

Выбор методики иссечения интрасфинктерного свища зависит от его строения и наличия осложнений. Так, обтурацию свищевого хода биопластическими материалами нельзя проводить в острой фазе и при наличии разветвленных, осложненных свищей. В таких случаях осуществляется иссечение интрасфинктерного свища, которое позволяет обнаружить гнойники и затеки в подкожно-жировой клетчатке и подслизистом слое, а также выполнить их адекватное дренирование.

Противопоказания

Противопоказанием к операции могут служить заболевания толстого кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, злокачественные опухоли), при подозрении на которые требуются дополнительные исследования (колоноскопия, сигмоскопия). Относительным ограничением являются соматические заболевания, при которых нельзя использовать общее обезболивание или спинномозговую анестезию. В таких случаях иссечение неосложненных свищей иногда производится под местной инфильтрационной анестезией.

Подготовка к иссечению

Перед планированием иссечения интрасфинктерного свища проводится полное проктологическое обследование, включающее осмотр и пальпацию перианальной области, пальцевое исследование, зондирование свища, пробу с красителем. Это позволяет установить строение свищевого хода, его расположение относительно анального жома, существование дополнительных ходов, полостей и затеков. По показаниям выполняют фистулографию, эндоректальную ультрасонографию. Перед хирургическим вмешательством пациенту назначается ряд лабораторных анализов и обследований (общий анализ крови, коагулограмма, ЭКГ) с целью оценки общего состояния и исключения противопоказаний со стороны других органов и систем.

Подготовка кишечника к операции по иссечению интрасфинктерного свища включает очищение с помощью энтеральных лаваж-растворов или ежедневных очистительных клизм в течение 2-3 дней. Больному назначается бесшлаковая диета. Накануне иссечения интрасфинктерного свища можно легко поужинать, в день операции прием воды и пищи запрещен.

Методика проведения

Иссечение интрасфинктерного свища проводится в литотомическом положении больного на операционном столе, ноги закреплены на специальных подставках. После обработки операционного поля хирург еще раз проводит ревизию свищевого хода зондом и пальпацию подкожно-жировой клетчатки для определения гнойников, абсцессов. Свищевой ход прокрашивают с помощью метиленовой сини. Стенки анального канала разводят с помощью створок ректального зеркала.

Для рассечения интрасфинктерного свища в просвет кишки через наружное отверстие в свищевой ход вводят желобоватый зонд. Под визуальным контролем тканевой мостик скальпелем рассекают по зонду на всем протяжении. Проводят кюретаж дна свищевого хода, после чего ране придают форму остроконечного треугольника, вершина которого направлена в анальный проход. После ревизии и гемостаза рану тампонируют мазевым тампоном, в прямую кишку устанавливают газоотводную трубку.

Иссечение интрасфинктерного свища по методу Габриэля начинают аналогично вышеописанной методике. После рассечения тканевого мостика по зонду свищевой ход, включая его наружное и внутреннее отверстия, иссекают. Дно раны частично ушивают и придают ей вид клина с вершиной, направленной в сторону анального отверстия. Рану укрывают мазевой повязкой, в просвет кишки вводят трубку для отведения газов. В целом такой способ обеспечивает равномерную эпителизацию раны и препятствует образованию неполных внутренних фистул. Модификацией классической операции Габриэля является иссечения интрасфинктерного свища единым блоком на зонде, не вскрывая его просвет.

При обнаружении затеков и гнойников их вскрывают по зонду в просвет кишки, стенки полости кюретируют ложкой Фолькмана. После иссечения стенок свищевого хода и краев раны каждую вскрытую полость дренируют отдельным выпускником. В прямую кишку вводят трубку для отведения газов и мазевую турунду.

После иссечения

В первые два дня после операции больному не разрешается принимать пищу, но показано обильное питье. Затем назначается щадящее дробное питание, жидкая протертая пища. Газоотводная трубка удаляется на второй день. В послеоперационном периоде применяются обезболивающие, ранозаживляющие и противовоспалительные мази, свечи, теплые сидящие ванночки с раствором антисептика. Перевязки проводятся ежедневно, во время перевязки края раны разводят, чтобы предотвратить прилипание и обеспечить хорошее дренирование. Мазевые повязки накладывают до очищения раны и появления грануляций.

На 3‒5 сутки пациента могут отпустить на амбулаторное лечение. До заживления раны важно продолжать соблюдать диету и выполнять все рекомендации врача. Заживление раны после иссечения интрасфинктерного свища происходит в течение 14‒15 дней; при наличии полостей, гнойников процесс заживления может затянуться до 25‒30 дней.

Осложнения

Наиболее частым осложнением, с которым приходится сталкиваться пациентам и проктологам после иссечения интрасфинктерного свища, является неполный внутренний параректальный свищ, лечение которого проводится хирургическим путем. При неадекватном дренировании во время иссечения осложненных форм интрасфинктерного свища возможно повторное развитие абсцессов и гнойников. Недостаточность анального сфинктера при иссечении интрасфинктерного свища наблюдается редко. Частота осложнений, по данным разных авторов, составляет 1‒3,8%.

Стоимость иссечения интрасфинктерного свища в Москве

Цена определяется выбранной методикой вмешательства и тяжестью патологии, в частности – наличием либо отсутствием гнойных затеков, требующих вскрытия и дренирования. На стоимость операции также влияет тип медицинской организации (частная или государственная), квалификация оперирующего проктолога, объем обследования в предоперационном периоде, наличие осложнений и длительность пребывания пациента в отделении проктологии. При использовании местного обезболивания цена иссечения интрасфинктерного свища в Москве снижается, при применении общего наркоза или спинномозговой анестезии – повышается.