Уретеролитоэкстракция

Уретеролитоэкстракция ‒ эндоскопическая операция, в ходе которой посредством специального оборудования под оптическим контролем производят удаление конкрементов из мочеточника. Основным показанием к хирургическому вмешательству является наличие камней размером до 8-ми миллиметров, нарушающих отток мочи и не поддающихся консервативным методам лечения. Для проведения операции используют трансуретральный доступ без травматизации тканей. В ходе уретеролитоэкстракции эндоскопическое оборудование вводят через уретру и мочевой пузырь, после чего захватывают конкремент специальной петлей или щипцами и осторожно выводят его наружу.

Показания

Уретеролитоэкстракция относится к малоинвазивным методам лечения осложненных форм мочекаменной болезни  и применяется при ограниченном перечне показаний. Особые требования предъявляются к размерам и расположению камня, степени нарушения уродинамики.

• Размеры конкремента. Для проведения операции допустимыми размерами камня являются 4-8 миллиметров. При меньших размерах будет эффективна литокинетическая терапия, при больших – возрастает риск ятрогенного повреждения мочевыделительных путей.
• Расположение камня. Уретеролитоэкстракция применяется при локализации конкремента в средней или нижней трети мочеточника.
• Нарушение уродинамики. Показанием для хирургического вмешательства является затруднение оттока мочи и неподвижность (вколоченность) конкремента на протяжении 4-х и более недель.
• Отсутствие эффекта от консервативного лечения. Неэффективность литокинетического консервативного лечения также является показанием для эндоскопического удаления конкремента.

Противопоказания

В связи с техническими особенностями выполнения уретеролитоэкстракции у хирургической процедуры имеется ряд специфических противопоказаний. Строго запрещено проводить такую операцию при следующих состояниях:

• Стриктуры уретры. Рубцовые сужения мочеиспускательного канала создают препятствие для эндоскопического оборудования и последующего продвижения удаляемого камня.
• Гиперплазия предстательной железы. Наличие аденомы простаты  у мужчин приводит к сужению мочеиспускательного канала и препятствует проведению эндоскопического вмешательства.
• Острые воспалительные поражения мочевыделительных путей. К ним относят уретриты, циститы, пиелонефриты  различной природы. В результате проведения уретеролитоэкстракции возможно распространение инфекции, как по мочевыделительным путям, так и с током крови по всему организму.
• Значительные размеры камня. Если размеры конкремента превышают 8 мм, повышается риск интраоперационных осложнений (повреждения слизистой оболочки, отрыва мочеточника), что требует иного метода лечения.
• Рубцовые изменения мочеточника. При их наличии продвижение эндоскопического оборудования может быть затруднено и даже невозможно, поэтому такую операцию проводить нельзя.

При наличии таких состояний вместо уретеролитоэкстракции рекомендуется выполнять открытые хирургические вмешательства – уретеролитотомию  или пиелолитотомию  (в зависимости от локализации конкремента). Они позволяют устранить препятствие, не затрагивая при этом нижележащие отделы мочевыводящих путей.

Подготовка к операции

Из-за достаточно строгих ограничений перед проведением уретеролитоэкстракции необходимо комплексное обследование больного. Это позволяет выбрать наиболее оптимальный метод удаления камня и избежать осложнений в ходе хирургического вмешательства.

1. Консультация хирурга-уролога. Специалист производит осмотр пациента, изучает анамнез его заболевания и назначает необходимые диагностические процедуры.
2. Ультразвуковые методы исследования. УЗИ мочевыводящих путей  необходимо для выявления конкремента, определения его размеров и локализации, обнаружения наличия или отсутствия нарушений со стороны почек. Мужчинам дополнительно может производиться УЗИ предстательной железы  для определения ее размеров.
3. Рентгенологическая диагностика. Она включает в себя контрастные методы исследования – урографию  и ретроградную уретеропиелографию. В их ходе определяется состояние уродинамики, уточняются размеры и положение конкремента, доказывается отсутствие сужений нижележащих отделов мочевыводящих путей (устья мочеточника, шейки мочевого пузыря, уретры).
4. Радиоизотопные методы. Реносцинтиграфия  точнее рентгенологических техник показывает степень нарушения оттока мочи.

Также пациенту назначаются общеклинические анализы крови и мочи, при обнаружении сопутствующих заболеваний врач-терапевт  разрабатывает схему их лечения. Непосредственно перед процедурой больному вводят антибактериальные и спазмолитические препараты. Это необходимо для профилактики послеоперационных осложнений и облегчения работы хирурга. Также на операционном столе проводят обезболивание – при операции применяют различные варианты спинальной анестезии.

Методика проведения

Больной укладывается на урологическое кресло. Контроль за проведением уретеролитоэкстракции может производиться только визуально, посредством эндоскопического уретероскопа, либо в сочетании с рентгенологическим контролем. Последний вариант более предпочтительный, поскольку хирург во время операции осуществляет двойной мониторинг – и эндоскопический, и рентгенологический. Для этого пациенту выполняют катетеризацию пораженного мочеточника и ретроградно заполняют его контрастным веществом. Эндоскопический этап состоит из следующих действий:

1. Введение видеохирургического оборудования. Больному через рабочий канал катетера в мочеточник вводят струну-проводник, которую протягивают до лоханки почки. Она необходима для последующего стентирования. Также в полость пузыря вводится уретероскоп и рабочий инструмент – экстрактор, имеющий на конце щипцы, корзинка Дормиа или петля Цельса.
2. Бужирование устья. Применяют специальные бужи конусовидной формы, для облегчения экстракции конкремента и предотвращения ятрогенных повреждений мочевыводящих путей. Одновременно визуально оценивают внутреннюю поверхность мочеточника на предмет сужений, рубцов, повреждений слизистой оболочки.
3. Захват и выведение камня. Под визуальным контролем экстрактор вводят несколько выше уровня конкремента, раскрывают петлю Цельса или корзину Дормиа и захватывают его. Аккуратно начинают выводить конкремент наружу, избегая повреждения слизистой оболочки – это чревато отрывом мочеточника в ходе операции или развитием рубцовых сужений в будущем.
4. Стентирование мочеточника. После выведения камня наружу устанавливают мочеточниковый стент для дренирования почки. Это заключительный этап уретеролитоэкстракции, он необходим для предотвращения развития стриктур и перфораций мочевыводящих путей.

Преимуществом рентгенологического контроля за ходом процедуры является более оперативное выявление интраоперационных осложнений – отрыва или перфорации мочеточника, которые сопровождаются появлением рентгеноконтрастного раствора за пределами органа.

После уретеролитоэкстракции

После операции больному оставляют уретральный катетер, который при отсутствии осложнений удаляют примерно через сутки. Срок удаления мочеточникового стента зависит от его типа – наружный убирают через сутки вместе с катетером, внутренний же оставляют на 3-4 недели. Срок пребывания в стационаре, как и время катетеризации и стентирования, зависит от многих факторов – степени повреждения стенки мочеточника, чашечно-лоханочной системы почек, наличия других конкрементов или ранних послеоперационных осложнений. При благоприятном течении больного могут выписать уже через сутки после уретеролитоэкстракции (сразу после удаления катетера), внутренний стент при этом удаляют через 3-4 недели амбулаторно.

Осложнения

Самыми распространенными интраоперационными осложнениями операции являются следующие:

• Повреждения мочеточника. Это может быть следствием неправильных действий хирурга, наличия пролежней от камня в стенке органа и других обстоятельств. Степень повреждения варьирует от перфорации стенки до полного отрыва – дефект может компенсироваться установкой стента, но отрыв требует открытой операции.
• Кровотечение. При повреждении эндоскопическим оборудованием сосудов мочевыводящих путей может возникать ятрогенное кровотечение различной интенсивности.
• Обтурация мочевыводящих путей. Такое осложнение возникает при размерах конкремента, близких к максимальным (7-8 миллиметров). При движении наружу он застревает в узком месте, дальнейшие попытки извлечения чреваты повреждением мочевыводящих путей. Это требует применения дополнительных вмешательств – литотрипсии или открытой операции.

В послеоперационный период также могут развиваться различные осложнения – инфекции органов мочевыделительной системы, рубцы и стриктуры мочевыводящих путей по ходу движения камня. Если в ходе операции возникало кровотечение, то в первые дни после вмешательства возможно развитие острой задержки мочи из-за обтурации уретры сгустком крови.